EXPERT CONSENSUS on the diagnosis and treatment of end-stage liver disease complicated by infections (Hepatol Int . 2024 Jun;18(3):817-832)
Tao Chen, Guang Chen, Guiqiang Wang, Sombat Treeprasertsuk, et al.
สรุปคำแนะนำที่สำคัญ มีดังนี้
คำแนะนำที่ 1 ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อในโรงพยาบาลในผู้ป่วยโรคตับแข็ง_ สาเหตุที่พบบ่อยจากข้อมูลวิจัยต่างๆสามลำดับแรกได้แก่ E.Coli, Staphylococcus spp.และ Enterococcus spp. ควรมีคณะกรรมการติดตามข้อมูลดังกล่าวทั้งชนิดเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุและอัตราการดื้อต่อยาต้านจุลชีพ มาตรฐาน (empirical antibiotics) ที่มีการสั่งใช้ในโรงพยาบาลแต่ละแห่ง (1-A)
คำแนะนำที่ 2 การมีลักษณะทางคลินิกที่เรียกว่า SIRS ในผู้ป่วยตับแข็งเป็นข้อบ่งชี้ถึงข้อสงสัยการติดเชื้อโดยอาจติดตามระดับของสาร CRP>10 microgm/ml ร่วมกับ PCT; procalcitonin >0.49 ng/ml อาจช่วยสนับสนุนภาวะติดเชื้อในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ (1-B)
คำแนะนำที่ 3 การดูแลด้านโภชนาการสามารถลดความเสี่ยงด้านโรคติดเชื้อและช่วยทำให้ผู้ป่วยโรคตับแข็งฟื้นตัวได้เร็วขึ้น โดยหลักการเบื้องต้นหากสามารถเคี้ยวหรือกลืนอาหารได้ควรให้กินตามปกติ แต่หากทำไม่ได้ควรพิจารณาใส่สาย NG ภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังรับไว้นอนโรงพยาบาล โดยเป้าหมายพลังงานที่ควรได้รับอยู่ที่อย่างน้อย 35 กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนักกิโลกรัมต่อวันสำหรับผู้ป่วยที่ไม่อ้วนและหากมีดัชนีมวลกาย 30 ถึง 40 กก/ม2.ให้ลดปริมาณพลังงานอยู่ที่ 25 ถึง 35 กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนักกิโลกรัมต่อวัน และ สัดส่วนของอาหารโปรตีนให้อยู่ที่ 1.2 ถึง 1.5 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน (1-A)
คำแนะนำที่ 4 การเลือกยาต้านจุลชีพที่ให้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีภาวะติดเชื้อในช่องท้องหรือในระบบท่อน้ำดีมีคำแนะนำให้แยกว่าเป็นการติดเชื้อจากในชุมชนหรือการติดเชื้อในโรงพยาบาล โดยกรณีที่เป็นการติดเชื้อในชุมชนสามารถเริ่มต้นด้วยยากลุ่ม 3rd gen.cephalosporins หรือกลุ่มยา Ciprofloxacin /Levofloxacin ได้ ส่วนกรณีที่เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาลควรเริ่มด้วยยาต้านจุลชีพในกลุ่มCarbapenams หรือใช้ร่วมกับ Vancomycin ทั้งนี้ขึ้นกับความชุกของเชื้อโรคที่พบและภาวะดื้อยาที่มีในแต่ละโรงพยาบาล (1-B)
คำแนะนำที่ 5 ยาต้านจุลชีพต่อไปนี้ ได้แก่ B-lactam, , carbapenems, levofloxacin, ciprofloxacin และกลุ่ม glycopeptide-เป็นกลุ่มที่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งได้เนื่องจากผลที่เป็นพิษต่อตับอักเสบพบได้ไม่บ่อย (1-A)
คำแนะนำที่ 6 ยาต้านเชื้อราที่แนะนำให้ใช้ในกรณีที่มีการติดเชื้อราในผู้ป่วยโรคตับแข็งให้เลือกใช้กลุ่ม Echinocandins ส่วนยากลุ่ม Fluconazole หรือ Voriconazole สามารถเลือกใช้ได้แต่ต้องพิจารณาปรับขนาดยาตาม สภาพการทำงานของตับหรือ Child-Pugh stage และติดตามค่าการทำงานตับเป็นระยะ ส่วนยากลุ่ม Amphotericin B ควรหลีกเลี่ยงเนื่องจากมีรายงานทำให้ตับอักเสบ ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยตับแข็ง(1-A)
คำแนะนำที่ 7 Probiotic และ Symbiotic อาจเป็นการรักษาเสริมสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีการติดเชื้อโดยเฉพาะวิธี fecal microbiota transplantation และอาจช่วยลดโอกาสการเกิด SBP ได้ (2-C)