Liver Transplantation-What the Physician Should Know?

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์พงษ์ภพ อินทรประสงค์
สาขาวิชาโรคทางเดินอาหารและตับ
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

การปลูกถ่ายตับเป็นการรักษาวิธีเดียวสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะสุดท้าย ภาวะตับวายเฉียบพลัน หรือมะเร็งตับที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดหรือวิธีอื่นได้ ซึ่งผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับมีโอกาสรอดชีวิตในปีแรกถึงปีที่สามประมาณร้อยละ 80-90

การปลูกถ่ายตับต้องอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ  ได้แก่ ศัลยแพทย์ อายุรแพทย์ทางเดินอาหาร วิสัญญีแพทย์ รังสีแพทย์ พยาธิแพทย์ ทีมพยาบาล พยาบาลประสานงาน นักโภชนาการและนักสังคมสงเคราะห์ ร่วมกันดูแล เตรียมพร้อม ผ่าตัดผู้ป่วยรวมถึงดูแลภายหลังการปลูกถ่ายตับ

การปลูกถ่ายตับในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ได้รับตับมาจากผู้บริจาคอวัยวะสมองตาย แต่เนื่องจากมีผู้รอรับบริจาคตับเป็นจำนวนมากจึงเริ่มมีการปลูกถ่ายตับบางส่วนจากผู้บริจาคตับที่มีชีวิต ซึ่งมีข้อกำหนดการรับบริจาคในกรณีแบบนี้ ต้องเป็นญาติที่มีความสัมพันธ์ทางสายเลือด เป็นคู่สมรสที่แต่งงานหรืออยู่ด้วยกันมานานกว่า 3 ปี

ค่าใช้จ่ายครอบคลุมโดยสิทธิของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในผู้ป่วยที่อายุไม่เกิน 18 ปี ส่วนผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 18 ปี ที่จะเข้าโครงการปลูกถ่ายตับสามารถใช้สิทธิการรักษาได้ 3 ประเภทได้แก่ สิทธิกรมบัญชีกลาง สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลพนักงานส่วนท้องถิ่นขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท) และสิทธิประกันสังคม โดยสิทธิประกันสังคมจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายในกระบวนการประเมิน การผ่าตัด ยากดภูมิภายหลังการปลูกถ่ายตับ แต่ไม่รวมถึงการตรวจหรือรักษาโรคหรือความผิดปกติอื่นที่ตรวจพบในระหว่างการตรวจประเมิน ซึ่งผู้รับบริจาคตับจะต้องมีหนังสือส่งตัวจากโรงพยาบาลที่ใช้สิทธิมาใช้ในการรับรองสิทธิตรวจ

การประเมินผู้ป่วยเพื่อเข้าโครงการปลูกถ่ายตับนั้นมีการตรวจหลายขั้นตอน เช่น การตรวจเลือด ตรวจภาพรังสีของตับ (CT scan หรือ MRI) การตรวจการทำงานของหัวใจและปอด การประเมินสภาพจิตใจของผู้ป่วย โดยต้องตรวจร่วมกับแพทย์สหสาขา พยาบาลประสานงาน และนักสังคมสงเคราะห์ เป็นต้น ทั้งนี้การส่งผู้ป่วยเพื่อประเมินความเหมาะสมก่อนการปลูกถ่ายตับมีความจำเป็น เนื่องจากสามารถช่วยลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่รอรับตับได้ ในกรณีรอรับบริจาคจากผู้ป่วยสมองตาย ผู้ป่วยอาจต้องใช้เวลาเพื่อรอรับบริจาคอวัยวะ ซึ่งไม่สามารถคาดเดาระยะเวลาได้

ทั้งนี้ผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ ถือเป็นข้อห้ามรับการปลูกถ่ายตับ ได้แก่

1. อายุมากกว่า 65 ปี ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของทีมแพทย์ด้วย
2. มีสภาพร่างกายไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัดใหญ่
3. เป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องจากเชื้อไวรัสเอชไอวี (HIV)
4. เป็นมะเร็งตับที่มีขนาดเกินกว่า Milan criteria มะเร็งท่อน้ำดี มะเร็งตับที่แพร่กระจายมาจากที่อื่น เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่
5. ใช้สารเสพติดหรือดื่มสุราเป็นประจำ
6. ไม่มีครอบครัว ญาติพี่น้อง หรือเพื่อนที่สามารถช่วยดูแลก่อนและหลังการผ่าตัด
7. มีภาวะติดเชื้อที่ควบคุมไม่ได้ เช่น วัณโรค

ผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามดังกล่าวข้างต้น จึงนำมาพิจารณาเพื่อส่งต่อไปรับการพิจารณาเข้าโครงการปลูกถ่ายตับ โดยมีข้อบ่งชี้ดังนี้

1. โรคตับแข็งระยะท้ายที่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น น้ำในช่องท้อง (ascites) เลือดออกจากเส้นเลือดขอด (variceal bleeding) หรือ hepatic encephalopathy
2. ภาวะตับวายเฉียบพลัน (acute liver failure)
3. มะเร็งตับแบบปฐมภูมิ (hepatocellular carcinoma) ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยที่
   • มะเร็งมีก้อนเดียวและขนาดใหญ่ไม่เกิน 5 เซนติเมตร
   • มะเร็งมีไม่เกิน 3 ก้อนโดยที่แต่ละก้อนมีขนาดใหญ่ไม่เกิน 3 เซนติเมตร
   • ไม่มีการกระจายของมะเร็งไปที่หลอดเลือดขนาดใหญ่ของตับหรือกระจายออกนอกตับ
4. ภาวะแทรกซ้อนจากโรคตับ เช่น อาการเพลียมากจนไม่สามารถทำงานได้ คันมากที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่น หรือ hepatopulmonary syndrome (HPS)

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการปลูกถ่ายตับมีความสำคัญอย่างมากต่ออัตราการรอดชีวิตของผู้รับการปลูกถ่ายตับและตับที่ได้รับการปลูกถ่าย การพบแพทย์ ตรวจค่าการทำงานของตับ ระดับของยากดภูมิเป็นประจำมีความจำเป็นและสำคัญมาก การตรวจพบความผิดปกติตั้งแต่ระยะแรกๆ จะทำให้ได้รับการรักษาได้ดีหรือเร็วขึ้น ค่าการทำงานของตับที่ผิดปกตินั้นเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น ปฏิกิริยาต่อต้านตับ (acute rejection) ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด เช่น เส้นเลือดอุดตัน ท่อน้ำดีตีบหรือรั่ว ผลข้างเคียงของยา การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ เป็นต้น

สาเหตุของการเสียชีวิตภายหลังการปลูกถ่ายตับ แบ่งออกได้เป็นสองระยะ คือ 1) ระยะแรกภายใน 1 ปีหลังการปลูกถ่ายตับ ซึ่งเป็นระยะเวลาที่ผู้ป่วยส่วนมากเสียชีวิต โดยมีสาเหตุที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และการติดเชื้อ 2) ระยะ 1 ปีไปแล้วหลังการปลูกถ่ายตับ ปัญหาจากการติดเชื้อจะลดลง แต่มีสาเหตุจากทั้งมะเร็งตับและมะเร็งของอวัยวะอื่น โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease) และการกลับมาของโรคตับเดิม ในปัจจุบันการรักษาปฏิกิริยาต่อต้านตับ (acute rejection) มักได้ผลดีและไม่ก่อให้เกิดปัญหาต่อการทำงานของตับ

อีกหนึ่งปัญหาสำคัญในการดูแลผู้ป่วยหลังรับการปลูกถ่ายตับคือผลค้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ยากดภูมิ ได้แก่

• การติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อราและไวรัส เช่น cytomegalovirus เป็นต้น
• เมตาบอลิกซินโดรม (metabolic syndrome) เช่น ความดันสูง เบาหวาน ไขมันไนเลือดสูง อ้วน
• ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจเพิ่มขึ้น
• การทำงานของไตที่ลดลง
• ความเสี่ยงต่อมะเร็งตับและมะเร็งของระบบอื่นเพิ่มขึ้น เช่น Posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD) เป็นต้น

ทำให้ผู้ป่วยปลูกถ่ายตับต้องรับยาอื่นๆร่วมด้วยนอกเหนือจากยากดภูมิ ผู้ป่วยจำเป็นต้องรับประทานยากดภูมิและมีการตรวจเลือดหาระดับยากดภูมิเป็นอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งระดับยากดภูมิอาจจะเพิ่มขึ้นหรือลดลงได้จากหลายปัจจัย เช่น อันตรกิริยา (drug interaction) กับยาอื่นๆ (เช่น fluconazole หรือ rifampin) หรือการทำงานของไตที่ลดลง

Reference

1. ศูนย์รับบริจาคอวัยวะ สภากาชาดไทย
2. ศูนย์ปลูกถ่ายอวัยวะ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
3. Lucey MR, Terrault N, Ojo L, et al. Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Liver Transpl. 2013 Jan;19(1):3-26. doi: 10.1002/lt.23566. PubMed PMID: 23281277.