Anuchit Suksamai, Sanpolpai Khaoprasert, Amnart Chaiprasert, Sakkarin Chirapongsathorn
ความสำคัญของปัญหา
การเจาะระบายน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะท้องมานปริมาณมากโดยไม่มีการให้อัลบูมินทดแทนทำให้เกิดการลดลงอย่างรวดเร็วของความดันในช่องท้องจนสามารถนำไปสู่การเกิดภาวะ Post paracentesis circulatory dysfunction (PPCD) ส่งผลให้เลือดไปที่ไตไม่เพียงพอ ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ท่อไตและเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันตามมา ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง
มีการศึกษาการใช้ดัชนีชี้วัดทางชีวภาพใหม่ (novel biomarker) คือ Tissue inhibitors of metalloproteinases-2 (TIMP2) และ insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP7) เป็นโปรตีนที่ถูกสร้างและหลั่งโดยเซลล์บุผิวไตของท่อไต ซึ่งพบปริมาณสูงขึ้นในปัสสาวะของผู้ป่วยที่ได้รับความเสียหายต่อเซลล์ท่อไต การศึกษาที่ผ่านมาพบว่าสามารถใช้ดัชนีทางชีวภาพใหม่ในการพยากรณ์การเกิดภาวะไตวายฉับพลันเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤต แต่ยังไม่มีข้อมูลการใช้ดัชนีชี้วัดทางชีวภาพใหม่ทั้งสองนี้ในผู้ป่วยตับแข็งมาก่อน
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินว่า TIMP2 และ IGFBP7 ในปัสสาวะสามารถพยากรณ์ภาวะไตวายเฉียบพลัน ภายหลังการเจาะระบายน้ำในช่องท้องปริมาณปานกลางไม่เกิน 5 ลิตรได้หรือไม่
ผลการศึกษา
- การศึกษาทดลองแบบสุ่ม (Randomized controlled trial) โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่ได้รับการเจาะระบายน้ำในช่องท้องปริมาณ 3 ลิตร จำนวน 29 ราย และกลุ่ม 5 ลิตร จำนวน 25 ราย มีการตรวจวัดระดับ TIMP2 และ IGFBP7 ในปัสสาวะก่อนและหลังการเจาะน้ำระบายช่องท้อง และติดตามเป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์
- กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะระบายน้ำปริมาณ 5 ลิตร มีอุบัติการณ์ของดัชนีชี้วัดทางชีวภาพใหม่ที่บ่งชี้การบาดเจ็บของท่อไตสูงขึ้นโดยพิจารณาจากค่า TIMP2.IGFBP7/1000 ในปัสสาวะที่สูงกว่า 2 นอกจากนี้พบการเพิ่มขึ้นของระดับ TIMP2 และการเพิ่มขึ้นของระดับ TIMP2 ต่อครีอะตินินในปัสสาวะ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการเจาะระบายน้ำปริมาณ 3 ลิตร อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
- ค่า TIMP2.IGFBP7/1000 ในปัสสาวะที่สูงกว่า 2 สามารถช่วยทำนายการเกิดความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต (hemodynamic event) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.002) โดยมีค่า area under ROC curve (AUC) เท่ากับ 0.85
- ผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะน้ำไม่ถึง 5 ลิตร พบภาวะไตวายฉับพลันร้อยละ 12 ภายใน 2 สัปดาห์ และพบมีการลดลงของอัตราการกรองไต (GFR) ใน 12 สัปดาห์ ร้อยละ 56
ข้อจำกัดของการศึกษา
- การศึกษานี้จำกัดเฉพาะผู้ป่วยนอกที่มีภาวะตับแข็งและท้องมานเท่านั้น ผลการศึกษาอาจไม่สามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยโรคตับแข็งทุกรายได้ เช่น ภาวะตับวายเฉียบพลันในผู้ป่วยตับแข็งเรื้อรัง (acute-on-chronic liver failure)
- ยังไม่มีข้อมูลการตรวจ TIMP2 และ IGFBP7 ในผู้ป่วยโรคตับแข็งที่ได้รับการเจาะระบายน้ำในช่องท้องมากกว่า 5 ลิตร
สรุป
ผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะระบายน้ำในช่องท้องปริมาณไม่เกิน 5 ลิตรมีการเปลี่ยนแปลงของระดับ TIMP2 และ IGFBP7 ในปัสสาวะ แสดงให้เห็นว่าการเจาะระบายน้ำในช่องท้องในปริมาณไม่เกิน 5 ลิตร ก็อาจทำให้เกิดภาวะการบาดเจ็บที่ท่อไตในผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะท้องมานได้