NAFLD and Liver Transplantation

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์พงษ์ภพ อินทรประสงค์
สาขาวิชาโรคทางเดินอาหารและตับ
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

โรคตับคั่งไขมันหรือไขมันสะสมที่ตับ (Nonalcoholic fatty liver disease) เป็นโรคตับที่พบได้บ่อยที่สุด โดยพบมากกว่าไวรัสตับอักเสบบีหรือไวรัสตับอักเสบซี และภาวะตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ โรคตับคั่งไขมันมักพบในคนที่น้ำหนักเกินหรือมีภาวะอ้วน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง โดยผู้ป่วยที่มีการอักเสบของตับและเกิดพังผืด(Fibrosis) จะมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีหรือมีน้อยกว่า โดยสาเหตุอันดับต้น ๆ ของการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคตับคั่งไขมัน ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็งของอวัยวะอื่นนอกจากตับ และโรคที่มีความสัมพันธ์กับความผิดปกติของตับอื่นๆ ตามลำดับ(1)

การปลูกถ่ายตับเป็นวิธีการรักษาเพียงหนึ่งเดียวสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะสุดท้าย ภาวะตับวายเฉียบพลัน หรือมะเร็งตับที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดหรือวิธีอื่นได้ ซึ่งผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับมีโอกาสรอดชีวิตในปีแรกถึงปีที่สามประมาณร้อยละ 80–90

ปัจจุบันในต่างประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา และประเทศในทวีปยุโรป พบว่า สัดส่วนของผู้ป่วยโรคตับคั่งไขมันที่รอเข้าการปลูกถ่ายตับหรือผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับไปแล้วมีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ส่วนในประเทศไทยจากข้อมูลของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทยพบว่า โรคตับคั่งไขมันเป็นสาเหตุร้อยละ 7.9  ของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับระหว่างปี พ.ศ. 2559-2562(2)  ซึ่งคาดการณ์ว่าในอนาคตจะมีอัตราของโรคตับคั่งไขมันที่เพิ่มสูงขึ้นอีกเนื่องจาก ยาต้านไวรัสตับอักเสบซีที่ได้ผลดีมาก จำนวนผู้ป่วยตับคั่งไขมันเพิ่มขึ้น การสืบค้นหาผู้ป่วยและการวินิจฉัยโรคคับคั่งไขมันที่ล่าช้า นอกจากนี้ยังขาดวิธีการรักษาโรคตับคั่งไขมันที่สามารถทำได้ง่ายและได้ผลดี

ผู้ป่วยกลุ่มที่ควรได้รับการพิจรณาปลูกถ่ายตับได้แก่ ผู้ป่วยตับคั่งไขมันที่เกิดภาวะตับแข็งระยะสุดท้าย เช่น มีภาวะท้องมาน (ascites)  เลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพองในทางเดินอาหาร (variceal bleeding)  hepatic encephalopathy มะเร็งตับแบบปฐมภูมิ (hepatocellular carcinoma) ที่ไม่สามารถผ่าตัดได้และมีขนาดหรือจำนวนก้อนของมะเร็งไม่เกิน Milan Criteria และไม่มีข้อห้ามในการปลูกถ่ายตับตามที่เคยกล่าวไว้ในบทความก่อนหน้านี้แล้ว  

ผู้ป่วยตับแข็งระยะสุดท้ายจากตับคั่งไขมันส่วนมากมีอายุมากกว่าผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้ายจากสาเหตุอื่น ซึ่งอาจเกิดจากอัตราการเกิดของพังผืดในตับที่ช้ากว่าโรคตับชนิดอื่น

นอกจากนี้แล้วยังพบว่าในผู้ป่วยโรคนี้จะมีสัดส่วนผู้ป่วยที่มีโรคอ้วน (morbid obesity) ที่มากกว่า โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีดัชนีมวลกายมากกว่า 40 kg/m2  จากการศึกษาพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับที่สูงขึ้นและอัตราการรอดชีวิตภายหลังการปลูกถ่ายตับที่ต่ำกว่าผู้ป่วยโรคตับคั่งไขมันที่มีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติคน ทั้งนี้ในผู้ป่วยตับแข็งระยะสุดท้ายจากโรคตับคั่งไขมันจะมีการทำงานของไตที่ผิดปกติพบได้มากกว่าผู้ป่วยโรคตับระยะสุดท้ายจากสาเหตุอื่น เนื่องจากภาวะตับคั่งไขมันมักพบร่วมกับโรคเบาหวาน 

อัตราการรอดชีวิตระยะยาวภายหลังการปลูกถ่ายตับของผู้ป่วยตับแข็งระยะสุดท้ายจากโรคตับคั่งไขมันเทียบได้ใกล้เคียงกับการปลูกถ่ายตับจากสาเหตุอื่นๆ แต่พบภาวะแทรกซ้อน เช่น เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้สูงกว่า เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีอายุมากและมีโรคอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น เบาหวานและโรคอ้วน ภายหลังได้การปลูกถ่ายตับไปแล้วโรคเมตาบอลิกซินโดรม (Metabolic syndrome) เหล่านี้จะยังคงอยู่ต่อไป ประกอบกับการต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เช่น   สเตียรอยด์ ยากลุ่ม Calcineurin inhibitor และน้ำหนักที่มักเพิ่มขึ้น ทั้งนี้พบการกลับมาของโรคตับคั่งไขมันภายหลังได้รับการปลูกถ่ายตับไปแล้ว 1-5 ปี ได้ประมาณร้อยละ 30-60 (3)

Reference

1. Kim D, Kim WR, Kim HJ, Therneau TM. Association between noninvasive fibrosis markers and mortality among adults with nonalcoholic fatty liver disease in the United States. Hepatology. 2013;57(4):1357-65.
2. สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย. รายงานข้อมูลการปลูกถ่ายอวัยวะประจำปี พ.ศ. 2562. 2562.
3. Pais R, Barritt ASt, Calmus Y, Scatton O, Runge T, Lebray P, et al. NAFLD and liver transplantation: Current burden and expected challenges. J Hepatol. 2016;65(6):1245-57.