ผศ. พ.ญ.ณัยชญา จำรูญกุล
สาขาวิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์
มะเร็งตับมีการแบ่งระยะของโรคอย่างไร?
ระยะโรคมะเร็งตับ (Staging system for HCC)
การแบ่ง staging ของมะเร็งตับเพื่อวางแผนการรักษาและพยากรณ์การรอดชีวิตนั้น คำนึงถึง 3 ปัจจัยได้แก่ 1. ลักษณะของมะเร็งตับ 2. สมรรถภาพของตับ 3. สภาพร่างกายของผู้ป่วย โดยระบบการแบ่ง staging ของกลุ่ม Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) เป็นระบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด โดยมีการแบ่ง staging ดังตาราง
| Staging | ลักษณะก้อน | สมรรถภาพตับ | สภาพร่างกายผู้ป่วย | แนวทางการรักษา First line |
| Very early | ก้อนเดี่ยว ขนาด <2cm | CTP 5-6 | ECOG 0-1 | Surgical resection or local ablation |
| Early | ก้อนเดี่ยวขนาด >2cm หรือก้อนจำนวนไม่เกิน 3 ก้อน และแต่ละก้อนขนาด< 3 cm | CTP 5-6 | ECOG 0-1 | Surgical resection or local ablation +/- TACE |
| Intermediate | ก้อนมะเร็งไม่สามารถผ่าตัดออกได้หมด | CTP 5-8 | ECOG 0-2 | TACE |
| Advanced | มะเร็งลุกลามเข้าสู่ segmental branch หรือ main portal vein หรือมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะอื่นๆ | CTP 5-7 | ECOG 0-2 | Systemic therapy |
| Terminal | CTP 9-15 | ECOG 3-4 | Palliative care |
CTP;Child‐Turcotte‐Pugh, ECOG; Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) scale
เรามีวิธีรักษามะเร็งตับอย่างไร?
โดยหลักแล้วการกำหนดการรักษามะเร็งตับนั้นขึ้นกับระยะของโรคโดยมีแนวทางดังนี้
- Very early stage ควรได้รับการผ่าตัดออกหรือ local ablation แล้วแต่ความเหมาะสมของสมรรถภาพตับ ตำแหน่งของก้อนและสภาพร่างกายของผู้ป่วย
- Early stage ให้พิจารณาลักษณะก้อนและสมรรถภาพตับของผู้ป่วยว่าสามารถผ่าตัดเนื้องอกออกได้หรือไม่ ซึ่งจะพิจารณาจากสมรรถภาพตับว่า ไม่มีภาวะตับแข็งหรือมีตับแข็งที่ไม่มีภาวะ portal hypertension
- มะเร็งตับที่เป็นก้อนเดี่ยวที่มีสมรรถภาพสำรองของตับเหมาะสมต่อการผ่าตัดตับ ให้ทำการผ่าตัดเอาเนื้องอกตับออก หากไม่สามารถทำได้ให้เลือกการรักษาด้วย local ablation โดยก้อนที่มีขนาดใหญ่มากกว่า 5 cm อาจให้การรักษาร่วมกับ transarterial chemoembolization (TACE)
- มะเร็งตับที่มีหลายก้อน แต่จำนวนไม่เกิน 3 ก้อนและแต่ละก้อนขนาดไม่เกิน 3 cm สามารถเลือกการรักษาแบบ locoregional (local ablation or TACE) หรือ ผ่าตัดได้ แล้วแต่ความเหมาะสม
- ในกรณีผู้ป่วยที่มีมะเร็งตับเป็นก้อนเดี่ยวขนาดน้อยกว่า 5 cm หรือจำนวนไม่เกิน 3 ก้อนและขนาดเกินก้อนละ 3 cm แต่ไม่สามารถผ่าตัดก้อนตับออกได้ เนื่องจากสมรรถภาพตับไม่ดีพอ สามารถพิจารณาให้การรักษาโดยการเปลี่ยนตับได้
- Intermediate stage ควรได้รับการรักษาโดย TACE และหากพบว่าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย TACE ซึ่งหมายถึงหลังการรักษาด้วย TACE 2 ครั้งติดกันภายใน 8 สัปดาห์ แล้วพบหลักฐานอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ 1. ระยะของโรคมากขึ้นได้แก่ สมรรถภาพตับแย่ลงหรือมีก้อนลุกลามเข้าสู่เส้นเลือดหรือแพร่กระจายออกนอกตับ 2. ก้อนเนื้องอกตายน้อยกว่า 50% หรือก้อนโตขึ้น 3. มีมะเร็งก้อนใหม่ 4. ค่า AFP เพิ่มสูงขึ้นอย่างใดอย่างหนึ่ง ควรหยุดทำ TACE และให้ดำเนินการรักษาโดย systemic therapy
- Advanced stage ควรได้รับการรักษาด้วย systemic therapy โดย first line ได้แก่ sorafenib หรือ lenvatinib แต่ไม่แนะนำให้ใช้ lenvatinib ในผู้ป่วยที่มีขนาดของก้อนมะเร็งมากกว่า 50% ของตับหรือมีมะเร็งลุกลามเข้าสู่เส้นเลือดใหญ่ สำหรับผู้ป่วย advanced stage ที่สมรรถภาพตับไม่เกิน Child-Pugh 7 และมีการลุกลามของมะเร็งเข้าสู่เส้นเลือดที่ไม่เกิน main portal vein สามารถพิจารณาทำการรักษาด้วย TACE หรือ TARE ได้
หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา first line ซึ่งหมายถึงมีก้อนขนาดโตขึ้นอย่างน้อย 20 % ให้ดำเนินการรักษา second line ต่อไปหากผู้ป่วยยังมีสมรรถภาพตับที่อยู่ใน Child-Pugh A-B และ ECOG 0-2 โดยสามารถเลือกให้ยาได้แก่ regorafenib ได้ในกลุ่ม Child-Pugh A และ ECOG 0-1 หรือ immune checkpoint inhibitor nivolumab ในกลุ่ม Child-Pugh A-B7 และ ECOG 0-2 โดยการใช้ nivolumab ผู้ป่วยต้องไม่มีโรคภูมิต่อต้านทานตัวเองที่มีอาการรุนแรง ทั้งนี้ผู้ป่วยในกลุ่ม advanced stage มีอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยที่ 6-8 เดือน ดังนั้นจึงควรได้รับการรักษาแบบ palliative care ร่วมด้วย - Terminal stage มะเร็งตับที่พบในผู้ป่วยที่มีสมรรถภาพสำรองของตับเหลือน้อย (Child-Pugh 9-15) และมีสภาพร่างกายที่ทำกิจวัตรประจำวันได้น้อยกว่าร้อยละ50 หรือไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เอง ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีชีวิตอยู่นานเฉลี่ย 3-4 เดือน การรักษาจึงเป็น palliative
Reference
คณะกรรมการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2562 สมาคมโรคตับแห่งประเทศไทย. (2562). แนวทางการดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2562. พิมพ์ครั้งที่ 1. นนทบุรี. บริษัท ภาพพิมพ์ จำกัด.หน้า 29-45
Tags: Hepatobiliary malignancy