ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B infection)

ผศ.นพ.ศิษฏ์ ศิรมลพิวัฒน์

ไวรัสตับอักเสบบีคืออะไร?

ไวรัสตับอักเสบบีเป็น DNA ไวรัส ที่จัดอยู่ใน family Hepadnaviridae โดยทั่วโลกมีผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีประมาณ 240 ล้านคน โดยความชุกมีตั้งแต่ 2-8% แตกต่างกันไปตามแต่ละประเทศ ซึ่งไวรัสตับอักเสบบีนั้นจะแบ่งตัวในเซลล์ตับของผู้ที่ติดเชื้อจึงทำให้เกิดการอักเสบของตับแบบเฉียบพลันหรือแบบเรื้อรัง ซึ่งในกรณีการติดเชื้อแบบเรื้อรังนั้นผู้ป่วยสามารถเกิดตับแข็งและมะเร็งตับได้ โดยลักษณะเฉพาะของไวรัสชนิดนี้คือการที่ไวรัสสามารถสร้างโปรตีนที่มีชื่อเรียกว่า covalently closed circular DNA หรือ cccDNA ซึ่งประกอบไปด้วยจีโนมของไวรัส โดย cccDNA นั้นสามารถจะ integrate เข้าไปใน DNA ของเซลล์ตับ
ทำให้ไวรัสยังอยู่ในร่างกายของผู้ที่ติดเชื้อตลอดชีวิตแม้จะตรวจไม่พบ HBV DNA ในเลือดก็ตาม

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีมีการดำเนินโรคอย่างไร?

เมื่อร่างกายเกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หากมีการกระตุ้นของ immune system ที่มากเพียงพอ ผู้ป่วยมักเกิดอาการของตับอักเสบเฉียบพลัน เช่น ไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ตัวตาเหลือง ปวดท้องชายโครงขวา ร่วมกับตรวจทางห้องปฏิบัติการพบลักษณะของ acute hepatocellular injury หรือ acute hepatocellular jaundice

อย่างไรก็ดีในกรณีนี้นั้นร่างกายของผู้ได้รับเชื้อมักจะสามารถกำจัดไวรัสออกไปได้และไม่เกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบเรื้อรัง (chronic HBV infection) ตามมา

ตรงข้ามการติดเชื้อแบบเรื้อรังนั้นผู้ป่วยมักไม่มีอาการ แต่ไวรัสจะทำให้เกิดการอักเสบของตับแบบเรื้อรัง ส่งผลให้มีการสะสมของผังผืดตับ (liver fibrosis) และเกิดตับแข็งและมะเร็งตับตามมา โดยปัจจัยที่มีผลมากที่สุดที่สัมพันธ์กับการดำเนินโรคว่าผู้ได้รับเชื้อรายใดจะเกิดการติดเชื้อแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ได้แก่ อายุ

พบว่าหากได้รับเชื้อแบบ perinatal transmission โอกาสจะเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังสูงถึง 95% หรือได้รับเชื้อขณะอายุ 1-5 ปีโอกาสเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังประมาณ 50% ตรงข้ามกับการได้รับเชื้อในวัย adulthood ที่อายุมากกว่า 20 ปีพบการติดเชื้อแบบเรื้อรังเพียง 5-10% เท่านั้น

การดำเนินโรคของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังเป็น process ที่เป็นผลลัพธ์จากเปลี่ยนแปลงของไวรัสและภูมิคุ้มกันของผู้ติดเชื้อ โดยทั่วไปแบ่งออกเป็น 4-5 ระยะตาม HBeAg, HBV DNA, ALT level และ liver histology

ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังรายใดบ้างที่ควรได้รับการรักษา?

การตัดสินใจเริ่มการรักษาไวรัสตับอักเสบบีขึ้นกับหลายปัจจัย ได้แก่ ALT level, HBeAg, HBV DNA และ severity of liver disease โดย AASLD Guidelines ล่าสุดในปี 2018 แนะนำแนวทางในการรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบีเรื้อรังที่ไม่มีภาวะตับแข็งไว้ดังนี้

หมายเหตุ: ในปัจจุบัน guidelines ส่วนใหญ่ทั้ง AASLD แล EASL แนะนำว่าในผู้ป่วย HBV cirrhosis ทั้งระยะ compensated และ decompensated ควรให้การรักษาไวรัสตับอักเสบบีทุกรายที่มี detectable HBV DNA โดยไม่ขึ้นกับ ALT level เพื่อป้องกันการเกิด liver decompensation

ยาที่ใช้ในการรักษาไวรัสตับอักเสบบีมีชนิดใดบ้าง?

ปัจจุบันยาที่ใช้ในการรักษาไวรัสตับอักเสบบีมี 2 กลุ่มได้แก่ ยาฉีด pegylated-interferon alpha และยารับประทาน (oral nucleoside/nucleotide analogs) โดยคุณสมบัติที่แตกต่างกันของการรักษาด้วย 2 วิธีมีดังต่อไปนี้

1. ยาฉีด pegylated-interferon alpha

  • ออกฤทธิ์เป็น immunomodulator โดนหวังผลให้เกิด long-term immunological control จึงไม่มีปัญหาเรื่อง HBV resistance
  • มีระยะเวลาการรักษาที่แน่นอน
  • พบผลข้างเคียงได้บ่อย เช่น flu-like symptoms, fatigue, mood disturbances, cytopenias, autoimmune disorder
  • ไม่สามารถใช้ได้ในผู้ป่วย decompensated cirrhosis
  • การตัดสินใจรักษาด้วยยากลุ่มนี้ควรใช้ข้อมูลอื่นมาประกอบ เช่น HBV DNA, HBeAg หรือ HBsAg titer เพื่อช่วยในการประเมินโอกาสการตอนสนองต่อการรักษา

2. ยารับประทานชนิด oral nucleoside/nucleotide analogs

  • ออกฤทธิ์ยังยั้งการแบ่งตัวของไวรัส จึงอาจทำให้เกิด HBV resistance เมื่อรักษาไประยะหนึ่ง โดยยากลุ่มนี้แบ่งย่อยเป็นอีก 2 กลุ่มตามโอกาสในการเกิด HBV
    resistance คือ low barrier to resistance (ได้แก่ lamivudine, adefovir และ telbivudine) และ high barrier to resistance (ได้แก่ entecavir, tenofovir disoproxil
    fumarate (TDF) และ tenofovir alafenamide (TAF))
  • ไม่มีระยะเวลาการรักษาแน่นอน คือรับประทานยาไปจนกว่าจะถึง treatment endpoint คือ HBeAg seroconversion ใน HBeAg positive หรือ HBsAg
    loss/seroconversion ใน HBeAg negative
  • พบผลข้างเคียงได้แต่มักไม่รุนแรง เช่น lamivudine (เกิด pancreatitis, lactic acidosis) หรือ TDF (nephropathy, Fanconi syndrome, osteomalacia, lactic
    acidosis)
  • เป็นการรักษาหลักในหลาย clinical settings เช่น post-liver transplantation, severe chronic HBV exacerbation หรือ prevention of HBV reactivation
    ในผู้ป่วยที่ได้รับ immunosuppressive therapy