มะเร็งตับโรคใกล้ตัวที่ควรรู้ (2)

ผศ. พ.ญ.ณัยชญา จำรูญกุล
สาขาวิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์

มะเร็งตับมีการแบ่งระยะของโรคอย่างไร?

ระยะโรคมะเร็งตับ (Staging system for HCC)

การแบ่ง staging ของมะเร็งตับเพื่อวางแผนการรักษาและพยากรณ์การรอดชีวิตนั้น คำนึงถึง 3 ปัจจัยได้แก่ 1. ลักษณะของมะเร็งตับ 2. สมรรถภาพของตับ 3. สภาพร่างกายของผู้ป่วย โดยระบบการแบ่ง staging ของกลุ่ม Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) เป็นระบบที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด โดยมีการแบ่ง staging ดังตาราง

 

Staging ลักษณะก้อน สมรรถภาพตับ สภาพร่างกายผู้ป่วย แนวทางการรักษา First line
Very early ก้อนเดี่ยว ขนาด <2cm CTP 5-6 ECOG 0-1 Surgical resection or local ablation 
Early ก้อนเดี่ยวขนาด >2cm หรือก้อนจำนวนไม่เกิน 3 ก้อน และแต่ละก้อนขนาด< 3 cm CTP 5-6 ECOG 0-1 Surgical resection or local ablation +/- TACE
Intermediate ก้อนมะเร็งไม่สามารถผ่าตัดออกได้หมด CTP 5-8 ECOG 0-2 TACE 
Advanced มะเร็งลุกลามเข้าสู่ segmental branch หรือ main portal vein หรือมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะอื่นๆ CTP 5-7 ECOG 0-2 Systemic therapy
Terminal CTP 9-15 ECOG 3-4 Palliative care

 

CTP;ChildTurcottePugh, ECOG; Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) scale

เรามีวิธีรักษามะเร็งตับอย่างไร?

โดยหลักแล้วการกำหนดการรักษามะเร็งตับนั้นขึ้นกับระยะของโรคโดยมีแนวทางดังนี้

  1. Very early stage ควรได้รับการผ่าตัดออกหรือ local ablation แล้วแต่ความเหมาะสมของสมรรถภาพตับ ตำแหน่งของก้อนและสภาพร่างกายของผู้ป่วย
  2. Early stage ให้พิจารณาลักษณะก้อนและสมรรถภาพตับของผู้ป่วยว่าสามารถผ่าตัดเนื้องอกออกได้หรือไม่ ซึ่งจะพิจารณาจากสมรรถภาพตับว่า ไม่มีภาวะตับแข็งหรือมีตับแข็งที่ไม่มีภาวะ portal hypertension  
    1. มะเร็งตับที่เป็นก้อนเดี่ยวที่มีสมรรถภาพสำรองของตับเหมาะสมต่อการผ่าตัดตับ ให้ทำการผ่าตัดเอาเนื้องอกตับออก หากไม่สามารถทำได้ให้เลือกการรักษาด้วย local ablation โดยก้อนที่มีขนาดใหญ่มากกว่า 5 cm อาจให้การรักษาร่วมกับ transarterial chemoembolization (TACE)
    2.  มะเร็งตับที่มีหลายก้อน แต่จำนวนไม่เกิน 3 ก้อนและแต่ละก้อนขนาดไม่เกิน 3 cm สามารถเลือกการรักษาแบบ locoregional (local ablation or TACE) หรือ ผ่าตัดได้ แล้วแต่ความเหมาะสม
    3.  ในกรณีผู้ป่วยที่มีมะเร็งตับเป็นก้อนเดี่ยวขนาดน้อยกว่า 5 cm หรือจำนวนไม่เกิน 3 ก้อนและขนาดเกินก้อนละ 3 cm แต่ไม่สามารถผ่าตัดก้อนตับออกได้ เนื่องจากสมรรถภาพตับไม่ดีพอ สามารถพิจารณาให้การรักษาโดยการเปลี่ยนตับได้
  3.  Intermediate stage ควรได้รับการรักษาโดย TACE และหากพบว่าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย TACE ซึ่งหมายถึงหลังการรักษาด้วย TACE 2 ครั้งติดกันภายใน 8 สัปดาห์ แล้วพบหลักฐานอย่างใดอย่างหนึ่ง ได้แก่ 1. ระยะของโรคมากขึ้นได้แก่ สมรรถภาพตับแย่ลงหรือมีก้อนลุกลามเข้าสู่เส้นเลือดหรือแพร่กระจายออกนอกตับ 2. ก้อนเนื้องอกตายน้อยกว่า 50% หรือก้อนโตขึ้น  3. มีมะเร็งก้อนใหม่ 4. ค่า AFP เพิ่มสูงขึ้นอย่างใดอย่างหนึ่ง ควรหยุดทำ TACE และให้ดำเนินการรักษาโดย systemic therapy
  4. Advanced stage ควรได้รับการรักษาด้วย systemic therapy โดย first line ได้แก่ sorafenib หรือ lenvatinib แต่ไม่แนะนำให้ใช้ lenvatinib ในผู้ป่วยที่มีขนาดของก้อนมะเร็งมากกว่า 50% ของตับหรือมีมะเร็งลุกลามเข้าสู่เส้นเลือดใหญ่ สำหรับผู้ป่วย advanced stage ที่สมรรถภาพตับไม่เกิน Child-Pugh 7 และมีการลุกลามของมะเร็งเข้าสู่เส้นเลือดที่ไม่เกิน main portal vein สามารถพิจารณาทำการรักษาด้วย TACE หรือ TARE ได้
    หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา first line ซึ่งหมายถึงมีก้อนขนาดโตขึ้นอย่างน้อย 20 % ให้ดำเนินการรักษา second line ต่อไปหากผู้ป่วยยังมีสมรรถภาพตับที่อยู่ใน Child-Pugh A-B และ ECOG 0-2 โดยสามารถเลือกให้ยาได้แก่ regorafenib ได้ในกลุ่ม Child-Pugh A และ ECOG 0-1  หรือ immune checkpoint inhibitor nivolumab ในกลุ่ม Child-Pugh A-B7 และ ECOG 0-2 โดยการใช้ nivolumab ผู้ป่วยต้องไม่มีโรคภูมิต่อต้านทานตัวเองที่มีอาการรุนแรง ทั้งนี้ผู้ป่วยในกลุ่ม advanced stage มีอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยที่ 6-8 เดือน ดังนั้นจึงควรได้รับการรักษาแบบ palliative care ร่วมด้วย
  5. Terminal stage มะเร็งตับที่พบในผู้ป่วยที่มีสมรรถภาพสำรองของตับเหลือน้อย (Child-Pugh 9-15) และมีสภาพร่างกายที่ทำกิจวัตรประจำวันได้น้อยกว่าร้อยละ50 หรือไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เอง ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีชีวิตอยู่นานเฉลี่ย 3-4 เดือน การรักษาจึงเป็น palliative 

Reference

คณะกรรมการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2562 สมาคมโรคตับแห่งประเทศไทย. (2562). แนวทางการดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2562. พิมพ์ครั้งที่ 1. นนทบุรี. บริษัท ภาพพิมพ์ จำกัด.หน้า 29-45