มะเร็งตับโรคใกล้ตัวที่ควรรู้ (1)


รศ.พญ.สุภัทศรี เศรษฐสินธุ์
หน่วยทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

มะเร็งตับปฐมภูมิชนิด hepatocellular carcinoma (HCC) เป็นโรคมะเร็งที่พบได้บ่อยเป็นอันดับ 1 ในผู้ชายและอันดับ 3 ในผู้หญิง  ปัจจัยเสี่ยงของ HCC ที่สำคัญคือภาวะตับแข็ง  โดยร้อยละ 80-90 ของ HCC จะมีภาวะตับแข็งร่วม สาเหตุของHCC ได้แก่ การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีซึ่งอาจทำให้เกิดมะเร็งได้จากตัวไวรัสเองทำให้เกิด gene mutation ของเซลล์ตับ หรือผ่านการเกิดภาวะตับแข็ง สาเหตุรองมาคือการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่มีปริมาณพังผืดในตับมาก (fibrosis stage 3) หรือเข้าสู่ภาวะตับแข็ง นอกจากนั้นภาวะตับแข็งที่เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น การดื่มแอลกอฮอล์รวมถึงโรคตับอักเสบคั่งไขมันเรื้อรังที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ โรคภูมิต้านทานต่อตับตนเอง ล้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงของ HCC แม้ว่าจะมีการตรวจคัดกรอง HCCในกลุ่มประชากรโรคตับแข็งโดยมีจุดประสงค์เพื่อคัดกรองมะเร็งตับระยะเริ่มแรกเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยแต่ก็ยังมีผู้ป่วยจำนวนมากที่วินิจฉัย HCC ได้ในระยะกลางถึงระยะลุกลามหรือระยะท้าย

อาการและอาการแสดงของ HCC

ผู้ป่วยมะเร็งตับอาจไม่แสดงอาการหากก้อนมีขนาดเล็ก   เมื่อก้อนโตขึ้นจะพบอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวา เบื่ออาหาร น้ำหนักลด มักพบอาการและอาการแสดงของตับแข็งร่วมเช่น ดีซ่าน ท้องมาน spider nevi palmar erythema ,gynecomastia  ในกรณีที้ก้อนเนื้องอกแตกอาจมีอาการปวดท้องเฉียบพลันหรือพบน้ำในช่องท้องที่เกิดขึ้นเร็วเนื่องจากมีเลือดออกในช่องท้องได้  บางรายแสดงอาการของการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น ส่วนน้อยของผู้ป่วยอาจตรวจเลือดพบความผิดปกติเนื่องจาก HCCสร้างฮอร์โมน เช่น hypercalcemia polycythemia hypoglycemia

การวินิจฉัย HCC

จาก guideline ของสมาคมโรคตับแห่งประเทศไทยปี 2562 แนะนำการตรวจเฝ้าระวัง HCC โดยใช้การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องส่วนบนร่วมกับตรวจระดับซีรั่ม AFP ทุก 6-12 เดือนในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้แก่ มีภาวะตับแข็งจากทุกสาเหตุ ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีชนิดเรื้อรังที่มีอายุเกิน 40 ปีในเพศชายและ 50 ปีในเพศหญิง โดยการติดตามทุก 6 เดือนให้  ประโยชน์ในการสืบค้นมะเร็งตับระยะแรกดีกว่าติดตามทุก 12  เดือน หากพบก้อนในตับจะมีกระบวนการติดตามและหรือการส่งตรวจเพิ่มเติมขึ้นอยู่กับขนาดก้อนดังนี้

  • ในผู้ป่วยตับแข็งที่พบก้อนขนาดเล็กกว่า 1 cm แนะนำให้ติดตามทุก 4 เดือนเพื่อติดตามการเปลี่ยน แปลงขนาดก้อนจนครบ 12 เดือน หากไม่พบการเปลี่ยนแปลงขนาดก้อนหลังจากติดตามครบ12 เดือนแล้ว ผู้ป่วยสามารถเข้าสู่ขบวนการคัดกรองตามปกติได้  แต่หากติดตามแล้วพบว่ารอยโรคโตขึ้นเกิน 1 cm ควรตรวจเพิ่มเติมด้วยภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (multiphasic contrast-enhanced computed tomography, CT) หรือ การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (dynamic magnetic resonance imaging, MRI) อย่างน้อย 1 วิธี โดยหากพบว่าก้อนมีลักษณะ arterial enhancementใน arterial phase ร่วมกับ มี washout ใน portal phase หรือ delay phase หรือพบ capsule enhancement ใน delay phase สามารถให้การวินิจฉัย HCC โดยให้ความจำเพาะร้อยละ89-97 ได้แต่หากไม่พบลักษณะดังกล่าวในการตรวจภาพเอกซเรย์วิธีแรกให้ยืนยันผลในการตรวจอีกวิธีที่หนึ่งที่ยังไม่ได้ทำ  หากไม่พบลักษณะที่บ่งชี้ดังกล่าวจากการตรวจภาพรังสีทั้งสองวิธีอาจพิจารณาเจาะชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิ หรืออาจติดตามภาพเอกซเรย์ทุก 3-6 เดือนเป็นเวลา 24 เดือนเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของรอยโรคและอาจพิจารณาเปลี่ยนจากการติดตามภาพรังสีมาเป็นการตรวจชิ้นเนื้อได้ในรายที่รอยโรคมีขนาดหรือลักษณะเปลี่ยนแปลง
  • ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะตับแข็งแต่พบรอยโรคที่ภาพรังสีให้ลักษณะเฉพาะของ HCC ต้องมีระดับ AFP ในเลือดสูงกว่า 200 ng/ml ร่วมด้วยจึงสามารถวินิจฉัย HCC ได้

ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ HCC

Arterial phase

Portal phase

Capsule enhancement in delay phase