การรักษา Esophageal Varices ในผู้ป่วย Cirrhosis

ผศ.นพ.ศิษฏ์ ศิรมลพิวัฒน์
หน่วยโรคทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์​ ม.ธรรมศาสตร์

 

Esophageal varices (EV) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย cirrhosis ที่มี portal hypertension (30% ใน compensated cirrhosis และ 80% ใน decompensated cirrhosis) อัตราการเกิด EV ขึ้นมาใหม่นั้นประมาณ 7-8% ต่อปีและอัตราการเปลี่ยนจาก small เป็น large EV ประมาณ 10-12% ต่อปี สำหรับการเกิด bleeding จาก EV นั้นพบได้ 10-15% ต่อปีขึ้นกับระยะของ cirrhosis, ขนาดของ EV และการตรวจพบ red wale marks การเกิด EV ในผู้ป่วยโรคตับแข็งนั้นเป็นการบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมี hepatic venous pressure gradient (HVPG) ³ 10 mmHg (หรือเรียกว่า clinical significant portal hypertension, CSPH) ซึ่งสัมพันธ์ไปกับการเพิ่มขึ้นของโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆด้วย เช่น ascites, hepatic encephalopathy หรือ hepatocellular carcinoma

สำหรับกลไกการเกิด portal hypertension ในผู้ป่วยโรคตับแข็งนั้นเกิดขึ้นจาก 2 ปัจจัยหลักได้แก่ การเพิ่มขึ้นของ intrahepatic resistance (ซึ่งเป็นผลจาก hepatic architectural distortion และ intrahepatic sinusoidal vasoconstriction) และปัจจัยที่เกิดต่อมาในภายหลังคือ splanchnic และ systemic vasodilatation ซึ่งเป็นผลจากการเพิ่มขึ้น nitric oxide ในร่างกาย (รูปที่ 1)

 

รูปที่ 1 Pathophysiology ของ portal hypertension ใน cirrhosis

การตรวจคัดกรอง EV ในผู้ป่วย cirrhosis (Variceal screening)

การตรวจคัดกรอง EV สามารถทำได้โดยการทำ esophagogastroduodenoscopy (EGD) อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นการตรวจที่ต้องใช้แพทย์เฉพาะทางและเครื่องมือพิเศษ ปัจจุบันจึงแนะนำว่าสามารถยกเว้นการตรวจ EGD เพื่อ EV screening ในผู้ป่วย compensated cirrhosis ที่มีค่า liver stiffness (ตรวจโดย transient elastography) <20 kPa และ platelet count >150,000/mm3 ได้ เนื่องจากผลจากการศึกษาพบว่าโอกาสจะพบ large EV ในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั้นมีน้อยกว่า 5%

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจ EGD และไม่พบ EV ควรได้รับการตรวจ EGD ติดตามทุก 2-3 ปี สำหรับในรายที่พบ small EV (ขนาด£ 5 mm) นั้นควรได้รับการตรวจ EGD ติดตามทุก 1-2 ปี

 

การป้องกันการเกิด first bleeding EV (primary prophylaxis)

– ในผู้ป่วย compensated cirrhosis with mild portal hypertension (HVPG 6-9 mmHg) การรักษาควรเน้นไปที่การรักษาสาเหตุของ cirrhosis เพื่อลด progression ของโรค

– ในผู้ป่วย compensated cirrhosis with CSPH (ได้รับการตรวจวัด HVPG ³ 10 mmHg) มีการศึกษาในปี 2019 ชื่อ Predesci study รายงานว่าการให้ยา non-selective beta-blockers สามารถที่จะเพิ่ม decompensation-free survival ได้ โดยหลักคือสามารถลดการเกิด ascites (hazard ratio = 0.42) โดยประโยชน์ที่ได้นั้นจะชัดเจนหลังจากปีที่ 2 เป็นต้นไป

– Guidelines ในปัจจุบันแนะนำว่าผู้ป่วยที่ควรได้รับการรักษาเพื่อป้องกันการเกิด first bleeding EV ได้แก่ (1) ผู้ป่วยที่มี medium/large EV (ขนาด > 5 mm); (2) ผู้ป่วยที่มี small EV with red wale signs; และ (3) ผู้ป่วย decompensated cirrhosis with small EV โดยสามารถเลือกให้การรักษาวิธีใดก็ได้ระหว่าง propranolol, carvedilol, หรือการทำ endoscopic variceal ligation (EVL) อย่างไรก็ตามโดยทั่วไปแนะนำการให้ยา NSBBs มากกว่าโดยเฉพาะในกรณีของ high-risk small EV และเนื่องจากการใช้ยา NSBBs ออกฤทธิ์ในการลด portal pressure จึงสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่เกิดจาก portal hypertension ได้ด้วย

– สำหรับการรักษาด้วย combination NSBBs ร่วมกับ EVL ใน primary prophylaxis นั้นไม่แนะนำ

 

ตารางที่ 1 แสดงแนวทางในการบริหารยาและการติดตามผู้ป่วย

การรักษาภาวะ acute bleeding EV

Bleeding EV เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายเนื่องจากมีอัตราการเสียชีวิตที่ 6 สัปดาห์ประมาณ 20-25% สามารถวินิจฉัยโดยการตรวจ EGD พบลักษณะใดลักษณะหนึ่งต่อไปนี้ 1). active bleeding from EV 2). พบ white nipple หรือ adherent clot ที่ EV หรือ 3). ตรวจพบ EVโดยที่ไม่พบสาเหตุอื่นที่สามารถอธิบายการสาเหตุของการมีเลือดออกได้ การรักษาประกอบไปด้วย

– การดูแลทั่วไป ผู้ป่วยที่มี hepatic encephalopathy ควรได้รับการทำ endotracheal intubation เพื่อป้องกัน aspiration สำหรับการให้ blood transfusion ควรพิจารณาตามความจำเป็นในแต่ละรายโดยรักษาระดับของ hemoglobin 7-9 mg/dl ยกเว้นในผู้ป่วยที่มี cardiovascular disorders หรือ ongoing bleeding รวมทั้งหลีกเลี่ยงการแก้ไข thrombocytopenia หรือ coagulopathy โดยไม่จำเป็น

– การรักษาด้วยยากลุ่ม vasoactive drugs ซึ่งออกฤทธิ์ทำให้เกิด splanchnic vasoconstriction ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ terlipressin, somatostatin และ octreotide โดยควรเริ่มทันทีที่สงสัยภาวะ bleeding EV โดยระยะเวลาของการให้ยากลุ่มนี้เท่ากับ 2-5 วัน (ตารางที่ 1)

– การให้ antibiotic prophylaxis เป็นระยะเวลา 5-7 วัน โดยให้ oral norfloxacin 400 mg ทุก 12 ชม. หรือในรายที่เป็น advanced cirrhosis หรือได้ quinolone prophylaxis หรือในรพ.ที่มี prevalence ของ quinolone-resistant bacterial infections สูงนั้นพบว่าการให้ iv ceftriaxone 1 g วันละ 1 ครั้งพบว่าได้ผลดีกว่า

– ผู้ป่วยควรได้รับการทำ endoscopic treatment ภายในระยะเวลา 12 ชม. โดยปัจจุบันแนะนำการรักษาด้วย EVL มากกว่า endoscopic sclerotherapy

– ในผู้ป่วยที่ยังมี ongoing bleeding หลังได้รับการรักษาหรือเกิด rebleeding ในระยะเวลา 5 วันแรกจัดอยู่ในกลุ่ม treatment failure หากอาการไม่รุนแรงสามารถพิจารณา endoscopic treatment อีก 1 ครั้ง แต่ในรายที่อาการรุนแรงควรรักษาด้วย rescue therapies ได้แก่  Balloon tamponade (การใส่ Sengstaken-Blakemore tube) หรือ self-expandable esophageal stent หรือ transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) หรือ portocaval shunt surgery

– มีการศึกษาว่าการทำ preemptive หรือ early TIPS หลังจากการทำ EVL ในครั้งแรกให้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสสูงต่อ treatment failure (Child B with active bleeding หรือ Child C ที่ score 10-13) สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ อย่างไรก็ตามการรักษาวิธีนี้ขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษาและทรัพยากร

 

รูปที่ 2 ลักษณะของ esophageal varices และการรักษาด้วย endoscopic variceal ligation

การป้องกันการเกิด rebleeding จาก EV (secondary prophylaxis)

– หลังจากผู้ป่วยเกิด bleeding EV โอกาสการเกิด rebleeding สูงถึง 60% ภายใน 2 ปีแรก จึงมีความจำเป็นต้องให้การรักษาเพื่อป้องกันการเกิด rebleeding โดยการรักษาด้วย combination NSBBs + EVL (ทุก 1-4 สัปดาห์จนกว่า EV จะหายไป) ได้ผลดีที่สุด โดยควรเริ่มการรักษาทันทีหลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะ acute bleeding จนดีขึ้นแล้ว

– ในรายที่ไม่สามารถทำ EVL ได้แนะนำให้ยา NSBBs เพียงอย่างเดียว เนื่องจากการให้ยากลุ่ม nitrates ร่วมด้วยนั้นไม่ได้ประโยชน์เพิ่มเติมและทำให้เกิดผลข้างเคียงมากขึ้น

– ไม่แนะนำให้ใช้ยา carvedilol ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เนื่องจากไม่มีข้อมูลรองรับ และผู้ป่วยมักมี advanced liver disease จึงมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงมากขึ้นจากการที่มีฤทธิ์ α1-adrenergic blocker ร่วมด้วย

– ในรายที่ไม่สามารถให้ยา NSBBs ได้ เช่นมี contraindications แนะนำให้รักษาด้วย EVL อย่างเดียว อย่างไรก็ตามใน AASLD guidelines แนะนำว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะพิจารณาการทำ TIPS ได้ เนื่องจากมีข้อมูลมากขึ้นว่า NSBBs เป็นตัวหลักในการรักษา secondary prophylaxis มากกว่าการทำ EVL

– สำหรับผู้ป่วยที่ยังเกิดเลือดออกซ้ำหลังจากการรักษาดังกล่าว (failure secondary prophylaxis) แนะนำให้รักษาด้วย TIPS หรือ portosystemic shunt surgery

 

รูปที่ 3 สรุปแนวทางการดูแลรักษา esophageal varices ในผู้ป่วย cirrhosis

 

Main References

  1. Garcia-Tsao G, Abraldes J, Berzigotti A, Bosch J.  Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis and management—2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology2017; 65: 310– 335.
  2. de Franchis R, Baveno VIF. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015;63:743–752.
  3. Jakab SS,Garcia-Tsao G. Evaluation and Management of Esophageal and Gastric Varices in Patients with Cirrhosis. Clin. Liver Dis.2020, 24, 335–350