สมัครสมาชิก

    1. รายละเอียดทั่วไป

    นายแพทย์แพทย์หญิง









    2.สถานที่ทำงาน







    3.สถานที่จัดส่งเอกสาร


    สถานที่ทำงานที่อื่น (โปรดระบุด้านล่าง




    เพื่อประโยชน์ในการรับข่าวสาร กรุณาระบุ



    ผู้รับรองในการสมัครสมาชิกของสมาคมฯ (สมาชิกสามัญ) อย่างน้อย 3 คน คือ






    พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าจักชำระเงินเป็นค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ เป็นเงิน 1,000.00 บาท (=หนึ่งพันบาทถ้วน=) ซึ่ง
    ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะชำระเป็น

    เงินสดเช็คธนาคาร