สมัครสมาชิก

1. รายละเอียดทั่วไป

นายแพทย์แพทย์หญิง










2.สถานที่ทำงาน







3.สถานที่จัดส่งเอกสาร


สถานที่ทำงานที่อื่น (โปรดระบุด้านล่าง




เพื่อประโยชน์ในการรับข่าวสาร กรุณาระบุ



ผู้รับรองในการสมัครสมาชิกของสมาคมฯ (สมาชิกสามัญ) อย่างน้อย 3 คน คือ






พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าจักชำระเงินเป็นค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ เป็นเงิน 1,000.00 บาท (=หนึ่งพันบาทถ้วน=) ซึ่ง
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะชำระเป็น

เงินสดเช็คธนาคาร