Interesting case (3)

นท.พญ.ชนันทา หงส์ธนากร

หน่วยโรคระบบทางเดินอาหาร

โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช

 

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 48 ปี มีอาการปวดท้อง 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล

3 วันก่อน มีอาการปวดจุกบริเวณลิ้นปี่ ไม่มีร้าวไปที่ใด

2 วันก่อน ปวดท้องบริเวณชายโครงขวามาก รู้สึกตัวรุมๆ อ่อนเพลีย ไม่มีคลื่นไส้ ไม่อาเจียน กินได้น้อยลง ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มีอาเจียนเป็นเลือด ไม่มีถ่ายเป็นเลือด ไม่มีท้องเสียหรือถ่ายเหลว อาการปวดท้องเป็นมากขึ้นจึงมาโรงพยาบาล

โรคประจำตัว เบาหวาน glibizide 5 mg  1 tab oral ac

ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่ใช้ยาหม้อ ยาต้ม ยาสมุนไพร ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง

 

ตรวจร่างกาย

A female looked sick

Vital: BT 37.4 oC BP 110/70 mmHg PR 104/min RR 22/min

HEENT: mildly pale conjunctivae, anicteric sclerae

Abdomen: soft, mild tenderness at RUQ, liver can be palpated at right costal margin (liver span 13 cm), spleen can’t be palpated, no shifting dullness

 

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

CBC: Hb 8.4 g/dL Hct 24% WBC 11,000 cells/mm3 (Neotrophil 45% , lymphocytes 32%) Platelets 431,000 cells/mm3

LFT: Albumin 3.2 g/dL Globulin 3.6 g/dL ALP 129 U/L AST 86 U/L ALT 112 U/L TB 0.78 mg/dL DB 0.56 mg/dL

BUN 32 mg/dL Cr 1.1 mg/dL CEA 1.35 ng/mL AFP 0.95 IU/mL CA19-9 15.3 U/mL

 

ผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง

  • -A 8.0×7.0 cm lobulated shape , homogeneously hyperdensity mass (60-65 HU), without enhancement at segment V of the liver.

 

การวินิจฉัยโรค

spontaneous liver hematoma

 

Treatment

ในรายนี้ได้รักษาประคับประคองตามอาการ (Supportive and symptomatic treatment) ให้ยาแก้ปวดและให้พักนัดติดตามเป็นระยะ

หลังจากนั้น 3 เดือน ผู้ป่วยสบายดี ไม่มีอาการ ผลเลือดและ CT abdomen กลับมาปกติ

 

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Day 90)

LFT: Albumin 3.9 g/dL globulin 3.8 g/dL ALP 96 U/L AST 28 U/L ALT 32 U/L TB 1.1mg/dL DB 0.56 mg/dL

CBC: Hb 12.8 g/dL Hct 38% WBC 6,560 cell/ mm3 (Neutrophil 35%,lymphocyte 58%) platelet 123,000 cell/ mm3

CT abdomen: Resolved of liver hematoma at segment V

 

Spontaneous Hepatic Hematama

เป็นโรคที่มีอุบัติการณ์น้อยมาก พบรายงานที่เป็น case report รายงานส่วนใหญ่ของ liver hematoma จะเกิดขึ้นในหญิงที่มีการตั้งครรภ์ซึ่งสัมพันธ์กับโรค severe preeclampsia และ HELLP syndrome สาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะนี้  เช่น hepatocellular carcinoma, hepatic adenoma, focal nodular hyperplasia หรือ hemangioma นอกจากนี้อาจพบในภาวะบาดเจ็บของตับ หรือเป็นภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ endoscopic retrograde (ERCP), การผ่าตัดท่อทางเดินน้ำดี, การเจาะชิ้นเนื้อตับ (liver biopsy)  และยังสามารถพบได้ในผู้ป่วยที่มีพื้นโรคของการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ผู้ได้รับยาละลายลิ่มเลือด หรือมีภาวะ vasculitis

Idiopathic spontaneous subcapsular hematoma เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก และผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเสียชีวิต ภาวะนี้เกิดจากการสะสมของเลือดระหว่าง capsule of Glisson และ liver parenchyma มักจะพบได้ที่บริเวณ right lobes of liver โดยสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วย

ตรวจ CT imaging (non-enhanced) พบ hematoma ลักษณะ lenticular, ellipsoid, perihepatic collection และมี density ขึ้นกับระยะเวลาที่พบ ถ้าเป็น acute hematomas พบ hyperdense (40-60 HU) และ density ลดลงในระยะ chronic phase เนื่องจากมี hemolysis

หลักการรักษาคือให้ดูแลรักษาประคับประคอง ให้ยาลดปวดและเฝ้าระวัง hemodynamic ของผู้ป่วยให้คงที่  ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็น non-ruptured spontaneous hepatic hematomas ที่มี hemodynamic คงที่สามารถประคับประคองและไม่จำเป็นจะต้องเข้ารับการผ่าตัดได้  แต่ในรายที่เป็นรุนแรงมี hemodynamic ไม่คงที่หรือเกิดภาวะ spontaneous liver rupture  ซึ่งพบได้น้อยแต่จะต้องวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วและรักษาได้อย่างทันท่วงทีเนื่องจากมีโอกาสเสียชีวิตสูง  ให้พิจารณารักษาโดยการทำ embolization หรือ การผ่าตัดโดยทำ perihepatic packing หรือ liver resection

 

Reference

  1. Badea R, Chiorean L, Mitre C, Botar-Jid C, Caraiani C. Spontaneous retroperitoneal and subcapsular liver hematoma: the diagnostic contribution of CT, US and CEUS, Case report. Medical ultrasonography. 2013;15:157–60.
  2. Behranwala KA Tisdall M,  Habib NH, Canelo R Spontaneous bilobar subcapsular hematoma of the liver while undergoing anticoagulation therapy: our experience and review of the literature. Int Surg 2004;89:212-6.
  3. Tamimi AA and  Alawad Large spontaneous subcapsular hematoma of the liver: a rare case report. Pan Afr Med J. 2019;32:16.

 

 

Share This: