Interesting case (2)

ผศ.พญ.อภิญญา ลีรพันธ์

หน่วยวิชาโรคระบบทางเดินอาหาร

คณะแพทย์ศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 54 ปี มีอาการปวดท้อง 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดตื้อๆ บริเวณช่องท้องด้านขวาบน ไม่ร้าวไปไหน คลื่นไส้ ไม่อาเจียน มีไข้ ถ่ายอุจจาระปกติ อาการปวดท้องเป็นมากขึ้นจึงมาโรงพยาบาล

โรคประจำตัว rheumatoid arthritis ยาปัจจุบันได้แก่ prednisolone 5 mg/day, methotrexate 12.5 mg/week

ไม่ดื่มเหล้า

 

ตรวจร่างกาย

A woman looked fatigue

Vital: BT 39.4 oC BP 124/85 mmHg PR 128/min

HEENT: moderately pale conjunctivae, anicteric sclera

Abdomen: soft, moderated tender at RUQ, rebound tenderness negative, liver can be palpated 2 FB BRCM (liver span 15 cm), spleen can’t be palpated, shifting dullness negative

 

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

CBC: Hb 7.3 g/dL Hct 22.4% WBC 19,380 cells/mm3 (N 59.1% E 28.2%) Platelets

280,000 cells/mm3 absolute eosinophil count 5,465 cells/mm3

LFT: Albumin 2.6 g/dL Globulin 3.2 g/dL ALP 210 U/L AST 76 U/L ALT 275 U/L TB

1.47 mg/dL DB 0.95 mg/dL

BUN 2 mg/dL Cr 0.52 mg/dL CEA 0.79 ng/mL AFP 0.94 IU/mL CA19-9 10.3 U/mL

 

ผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง


 

  • Multiple clusters of non-enhancing hypodense lesions with tract-like orientation (some tracts contact with the liver capsule) scattering in both hepatic lobes, suggestive of fascioliasis liver abscesses with wall rupture and minimal active contrast extravasation at hepatic segment 8.
  • Two large subcapsular hematomas.
  • Thrombosis in right common iliac vein (CIV) and inferior vena cava (IVC)

 

การวินิจฉัยโรค

Eosinophilic liver abscess with subcapsular hematomas with IVC and right CIV thrombosis

 

Treatment

Gelfoam embolization at anterior right hepatic artery

Triclabendazole 10 mg/kg single dose

Ceftriaxone 2 g IV OD + metronidazole 500 mg IV q 8 h (probable concomitant pyogenic liver abscess)

Low molecular weight heparin

 

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Day 20)

LFT: Albumin 2.6 g/dL globulin 5.2 g/dL ALP 317 U/L AST 22 U/L ALT 18 U/L TB 0.59mg/dL DB 0.39 mg/dL

CBC: Hb 10.3 g/dL Hct 33.1% WBC 14,600 cell/ mm3 (N54.5%, E24.1%) platelet 683,000 cell/ mm3 absolute eosinophil count 3,518 cells/mm3

 

Human Fascioliasis

ลักษณะอาการทางคลินิกค่อนข้างหลากหลายด้านอาการ/อาการแสดง และความรุนแรงของโรค แบ่งออกเป็น 2 ระยะ ตามระยะ parasite migration  คือ

  1. Acute phase (invasive phase)

จะแสดงอาการหลังจากรับเชื้อ 2-3 วันถึง 3–5 เดือน เป็นช่วงที่พยาธิตัวอ่อนไชทะลุผนังลำไส้ duodenum เข้าสู่ช่องท้อง ไชผ่านเยื่อหุ้มตับเข้าสู่เนื้อตับและไปยังท่อน้ำดี อาการและอาการแสดงเกิดจากการไชเยื่อบุช่องท้องและไชทำลายเนื้อตับ ได้แก่ prolonged fever (มักเป็นไข้ต่ำ หากไม่เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน) ปวดท้อง ท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย น้ำหนักลด บางครั้งพบลมพิษและอาจมีต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต(hepatomegaly) มีน้ำในช่องท้อง(ascites) โลหิตจาง  แต่มักไม่ค่อยพบดีซ่าน   เมื่อตรวจเลือดอาจพบ mild eosinophilia (early infection) or hypereosinophilia (mid or late acute infection)  CT scan  จะพบ multiple hypodense lesions คล้ายกับ metastasis ลักษณะ CT findings อย่างอื่นที่อาจพบร่วมได้แก่ subcapsular hematomas, hepatic cysts, residual hepatic calcifications  อาการนำที่พบบ่อยที่สุดใน acute phase คือ asymptomatic โดยผู้ป่วยบังเอิญตรวจเลือดพบ hypereosinophilia   ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการรุนแรงได้ เช่น  acute cholecystitis with eosinophilia, severe anaemia

  1. Chronic Phase

เมื่อพยาธิเริ่มโตเต็มที่และวางไข่ พยาธิจะหยุดไชไปยังอวัยวะต่างๆ และมาอยู่ที่ท่อน้ำดี ระยะนี้มักเริ่มหลังจากได้รับเชื้อพยาธิประมาณ 6 เดือน    และกินเวลาเป็นเดือนหรือเป็นปี   อาจนาน >10  ปี   โดยผู้ติดเชื้อไม่มีอาการปรากฏ มากถึงครึ่งหนึ่ง แต่พบไข่พยาธิจากการตรวจอุจจาระ   ตรวจพบ Eosinophil ในเลือดสูง  บางครั้งเมื่อตัวเต็มวัยพยาธิอยู่นานในท่อน้ำดี จะเกิดอาการท่อน้ำดีอักเสบและถุงน้ำดีอักเสบ (eosinophilic cholecystitis) หรือเกิดนิ่วในถุงน้ำดีจากไข่พยาธิและตัวพยาธิที่ตายเป็น nidus     ให้เกิดนิ่ว   ประกอบกับกับตัวพยาธิแล้วอาจเกิดท่อน้ำดีอุดตัน(obstructive phase)   ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดเสียดใต้ชายโครงขวา ปวดบริเวณลิ้นปี่ ท้องอืดเมื่อกินอาหารที่มีไขมัน และเกิดดีซ่าน (intermittent jaundice)  หรืออาจเกิดเป็นฝีในตับ (intrahepatic cystic abscesses) ทำให้เกิด prolonged fever    ที่พบน้อยคือภาวะ acalculous cholecystitis with severe hemobilia และ acute pancreatitis