พ.ญ.พนิดา ทองอุทัยศรี เรียบเรียง

การรักษาโรคตับจากแอลกอฮอล์

1. หยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ในระยะไขมันพอกตับ ถ้าหยุดดื่มตับกลับจะกลับสู่ภาวะปกติภายใน 4-6 สัปดาห์ ระยะตับอักเสบเรื้อรังการหยุดดื่มจะลดความเสี่ยงต่อการเกิดตับแข็งและภาวะแทรกซ้อนเช่น เลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร ท้องมาน อาการทางสมอง ตับอักเสบเฉียบพลัน มะเร็งตับและลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ที่ดื่มจัดต่อเนื่องเป็นเวลานานและต้องการหยุดดื่ม ควรพบแพทย์เพื่อให้คำแนะนำและรักษาอย่างถูกต้อง เพราะการหยุดดื่มทันทีอาจเกิดภาวะถอนพิษสุรา (alcohol withdrawal syndrome) มักเกิดในระยะ 24-72 ชั่วโมงหลังหยุดดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ อาการที่พบได้แก่ ตัวสั่น มือสั่นหงุดหงิด คลื่นไส้ อาเจียน นอนไม่หลับ ชีพจรเร็ว เหงื่อออกมาก ความดันโลหิตขึ้นสูง อาการรุนแรงมากสุดในช่วง 24-48 ชั่วโมง แล้วค่อยๆ ลดลงจนปกติภายใน 
5-7 วัน บางรายอาจมีอาการรุนแรงเช่น ชัก (alcohol withdrawal seizure) มักเกิดในช่วง 7-48 ชั่วโมงหลังจากหยุดดื่มสุรา อาการทางจิตประสาท (alcohal withdrawal delirium) รวมทั้งอาจเกิดหูแว่ว ภาพหลอน (alcohol hallucinosis)
2. รับประทานอาหารอย่างครบถ้วนเพียงพอ ผู้ป่วยโรคตับโดยส่วนใหญ่มักจะมีปัญหาทุพโภชนาการหรือขาดสารอาหาร ซึ่งจะส่งผลทำให้เกิดภาวะติดเชื้อง่ายและมีอัตราการเสียชีวิตสูง แนะนำให้ได้รับพลังงานที่เพียงพอ โดยรับประทานประมาณ 35-40 kcal ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมและปริมาณโปรตีน 1.2 -1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัว 
1 กิโลกรัม กรณีที่มีภาวะตับวายและมีอาการทางสมองอาจลดปริมาณโปรตีนลงชั่วคราวและเลือกโปรตีนเสริมที่เป็นกรดอะมิโนโซ่กิ่ง (branch chain amino acid) หลังจากอาการทางสมองดีขึ้นจึงเพิ่มปริมาณโปรตีน

   ทั้งนี้อาหารต้องให้ครบ 5 หมู่ สุกและสะอาด รวมทั้งเพิ่มเติมวิตามิน เกลือแร่ที่มักขาดในผู้ป่วยเช่น วิตามินบี 1 สังกะสี (Zinc) ในกรณีที่มีอาการเบื่อหรือท้องมานผู้ป่วยจะทานอาหารได้ไม่มาก แนะนำให้ทานแบ่งเป็น 4-5 มื้อต่อวันรวมทั้งมีอาหารเสริมระหว่างมื้อ (อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคตับจะได้กล่าวในบทความต่อไป)

3. การรักษาด้วยยา ปัจจุบันไม่ได้มียารักษาโรคตับจากแอลกอฮอล์ การรักษาที่ดีที่สุดคือการหยุดดื่ม ยกเว้นในระยะตับอักเสบเฉียบพลัน (Alcoholic hepatitis) แพทย์อาจพิจารณาให้ยากลุ่มสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบ ในผู้ที่มีตับอักเสบรุนแรง เช่น Maddrey’s discriminant function (mDF) > 32 หรือ Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score > 20 และไม่มีข้อห้ามในการให้ยาสเตียรอยด์เช่น ติดเชื้อรุนแรง ไตวายเฉียบพลัน เลือดออกทางเดินอาหาร อวัยวะอื่นล้มเหลว และภาวะช็อก เป็นต้น

   ยาอื่นๆที่อาจจะได้ผลแต่อยู่ระหว่างการศึกษาได้แก่ N-acetylcysteine (NAC) ร่วมกับยาสเตียรอยด์, Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), fecal transplantation ฯลฯ

4. การผ่าตัดเปลี่ยนตับหรือการปลูกถ่ายตับ (Liver transplantation) โดยทั่วไปจะพิจารณาในรายที่เป็นตับแข็งระยะท้ายและหยุดดื่มอย่างน้อย 6 เดือน หรือในกรณีที่เป็นตับวายเฉียบพลันรุนแรง

   การปลูกถ่ายตับอาจจะได้ทั้งจากการบริจาคอวัยวะจากผู้เพิ่งเสียชีวิตหรือได้จากผู้ให้บริจาคที่ยังมีชีวิต ซึ่งแบบหลังในประเทศไทยยังทำได้ไม่มากนัก หลังจากปลูกถ่ายตับแล้วผู้ป่วยไม่ควรกลับมาดื่มแอลกอฮอล์ใหม่เพราะทำให้โรคตับจะกลับมาเป็นซ้ำ นอกจากนี้กว่าจะได้รับบริจาคตับต้องใช้เวลารอคอยนานและยังมีผู้ป่วยโรคตับอื่นๆหลายคนต่างก็รอคอยตับเพื่อปลูกถ่ายตับอีกจำนวนมาก

เอกสารอ้างอิง

1. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018;69:154-181.
2. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71:306-333.
3. Avila MA, Dufour JF, Gerbes AL, et al. Recent advances in alcohol-related liver disease (ALD): summary of a Gut round table meeting. GUT 2020;69:764-780.

พ.ญ.พนิดา ทองอุทัยศรี เรียบเรียง

การดำเนินโรคของโรคตับจากแอลกอฮอล์

เมื่อดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมากและต่อเนื่องส่งผลต่อการเกิดโรคตับ โดยระยะแรกเกิดภาวะไขมันพอกตับจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic fatty liver disease) ซึ่งระยะนี้มักไม่มีอาการ และถ้าหยุดดื่มตับสามารถกลับมาปกติได้ใน 4-6 สัปดาห์ ถ้ายังดื่มต่อเนื่อง ร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วยจะเกิดตับอักเสบเรื้อรัง (Alcoholic steatohepatitis) และพังผืด (fibrosis) ในเนื้อตับและร้อยละ 20 เข้าสู่ภาวะตับแข็ง (Alcoholic cirrhosis) ในเวลาประมาณ 10 ปี

ในระยะตับแข็งเริ่มต้น (compenstaed cirrhosis) ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย พยาธิสภาพในตับมีพังผืดเกิดขึ้นในเนื้อตับปริมาณมากขึ้นทำให้ตับมีลักษณะรูปร่างเปลี่ยนแปลงและการทำงานลดลงเข้าสู่ตับแข็งระยะท้าย (decompensated cirrhosis) จะมีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ดีซ่าน ท้องมาน (ascites) ขาบวม ขาดสารอาหาร ซึมสับสน (hepatic encephalopathy) อาเจียนเป็นเลือดจากเส้นเลือดขอดในทางเดินอาหาร ไตวาย ติดเชื้อง่ายและเสียชีวิตในที่สุด มีการศึกษาติดตามผู้ป่วยตับแข็งจากแอลกอฮอล์นาน 5, 10, 15 ปีพบว่าอัตราการเสียชีวิตร้อยละ 71,84 และ 90 ตามลำดับ ปัจจัยสำคัญทำให้เสียชีวิตคืออายุมากและยังดื่มแอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ในผู้ป่วยตับแข็งและเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ท้องมานหรือเลือดจากเส้นเลือดขอดในทางเดินอาหาร หรือมีอาการซึมสับสน พบว่าภายใน 1 ปี มีโอกาสเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 49 ในและร้อยละ 64 ตามลำดับ

ผู้ป่วยในระยะตับแข็งจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับ ติดตามผู้ป่วยตับแข็งในระยะเริ่มต้นนาน 5 ปี อัตราการเกิดมะเร็งตับร้อยละ 2.6 ต่อปี และจาก meta-analysis พบว่าถ้าหยุดดื่มแอลกอฮอล์โอกาสเป็นมะเร็งตับลดลงถึงร้อยละ 6-7

มีอีกภาวะที่อาจเกิดขึ้นในผู้ที่ดื่มต่อเนื่อง คือภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน (Alcoholic hepatitis) พบประมาณร้อยละ 20-40

มักจะเกิดขึ้นในคนที่ดื่มประจำอยู่แล้วและมาดื่มหนักๆในช่วงสั้นเช่นวันหยุดและเทศกาลต่างๆหรือมีภาวะติดเชื้อร่วมด้วย อาการมีตั้งแต่เล็กน้อยจนถึงตับวาย (acute-on-chronic liver failure หรือ ACLF) อาการที่พบได้แก่ อาการไข้ ปวดท้อง ตับโต คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ดีซ่าน น้ำหนักลด ท้องบวม ขาบวม สับสน อาเจียนเป็นเลือด ติดเชื้อง่าย ไตวายเฉียบพลัน และในคนที่มีอาการรุนแรงตับวายมีโอกาสเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 10-72

ทั้งนี้มีหลายปัจจัยที่จะทำให้เกิดโรคตับจากแอลกอฮอล์เช่น ปริมาณที่ดื่ม พบว่าผู้ที่ดื่มแอลกอฮอล์วันละ 30-60 กรัมต่อวันมีความชุกต่อการเกิดตับแข็งน้อยกว่าน้อยกว่า 120 กรัมต่อวันคิดเป็นร้อยละ 1 และ 5.7 ตามลำดับ ผู้หญิงมีโอกาสตับแข็งมากกว่าผู้ชาย มีการศึกษาในผู้หญิงกว่า 400,000 คนติดตามไป 15 ปี พบว่าผู้ที่ดื่มมากกว่า 15 standard drinks (220 กรัม) ต่อสัปดาห์เกิดภาวะตับแข็งมากกว่าผู้ที่ดื่ม 1-2 standard drinks (30 กรัม) ต่อสัปดาห์ถึง 3.43 เท่า และถ้าดื่มแอลกอฮอล์โดยไม่รับประทานอาหารร่วมด้วยจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะตับแข็ง 2.47 เท่า ปัจจัยทางพันธุกรรมเช่น ยีนส์ PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7, HSD17B13 เชื้อชาติเอเชียและตะวันตก สูบบุหรี่ คนอ้วนรวมทั้งคนที่มีโรคตับอยู่ก่อนแล้วเช่น ไวรัสตับอักเสบบี ซี ธาตุเหล็กเกินฯลฯ มีข้อมูลที่ดีสำหรับผู้ชอบดื่มกาแฟ พบว่าการดื่มกาแฟมีส่วนลดการเกิดโรคตับจากแอลกอฮอล์ได้

 

ตอนถัดไป จะกล่าวถึงแนวทางการรักษาโรคตับจากแอลกอฮอล์ โปรดติดตามนะคะ

 

เอกสารอ้างอิง

1. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018;69:154-181.
2. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71:306-333.
3. Avila MA, Dufour JF, Gerbes AL, et al. Recent advances in alcohol-related liver disease (ALD): summary of a Gut round table meeting. GUT 2020;69:764-780.
4. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sorensen HT, Vilstrup H. Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010;51:1675–1682.
5. Simpson RF, Hermon C, Liu B,et al. Alcohol drinking patterns and liver cirrhosis risk: analysis of the prospective UK Million Women Study. Lancet Public Health. 2019;4:41-48.

พ.ญ.พนิดา ทองอุทัยศรี เรียบเรียง

โรคตับจากแอลกอฮอล์คือโรคตับที่เกิดจากการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมากอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน ทำให้ตับเกิดการบาดเจ็บเสียหาย นำไปสู่ภาวะไขมันพอกตับ (Alcoholic fatty liver disease) ตับอักเสบเรื้อรัง (Alcoholic steatohepatitis) ตับอักเสบเฉียบพลัน (Alcoholic hepatitis) ตับแข็ง (Alcoholic cirrhosis) มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma) และเสียชีวิต

ปริมาณการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์กับความเสี่ยงต่อโรคตับ

ก่อนอื่นมาทำความเข้าใจกับคำว่า 1 ดื่มมาตรฐาน (standard drink) คำนิยามโดย The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) หมายถึงปริมาณแอลกอฮอล์ในเครื่องดื่ม 14 กรัม แต่องค์กรต่างๆหลายประเทศรวมถึงประเทศไทยและหลายการศึกษาวิจัยกำหนดปริมาณแอลกอฮอล์ที่ 10 กรัม

ตัวอย่าง 1 standard drink เช่น

• เบียร์ที่มีแอลกอฮอล์ 5 % 1 standard drink คือ 341 ซีซี หรือ 12 ออนซ์ (ประมาณ 1 กระป๋องเล็กหรือขวดเล็ก) สำหรับเบียร์ในเมืองไทยนั้นมีความเข้มข้นสูงกว่าคือประมาณ 6-10 % ดังนั้นปริมาตรเบียร์ 1 standard drink สำหรับบ้านเราคือน้อยกว่า 1 กระป๋อง
• ไวน์ ที่เป็น table wine (แอลกอฮอล์ประมาณ 8-12%) 1 standard drink เท่ากับ 1 แก้วไวน์หรือประมาณ 142 ซีซีหรือ 5 ออนซ์ ในขณะที่ fortified wine ไวน์หวาน หรือ port wine (แอลกอฮอล์ 18%) 1 standard drink เท่ากับ 85 ซีซี หรือ 3 ออนซ์
• วิสกี้หรือสุราที่มีแอลกอฮอล์ 40 ดีกรี 1 standard drink คือ 43 ซีซี หรือ 1.5 ออนซ์

จาก AASLD และ EASL guidelines ของอเมริกาและยุโรป กล่าวว่าผู้ชายดื่มมากกว่า 3 standard drinks หรือมากกว่าวันละ 30 กรัมต่อวันหรือ 21 standard drinks ต่อสัปดาห์ และในผู้หญิงดื่มมากกว่า 2 standard drinks (20 กรัม) ต่อวันหรือ 14 standard drinks ต่อสัปดาห์เป็นเวลานานมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับ

นอกจากปริมาณและระยะเวลาที่ดื่มมีผลต่อตับแล้ว ปัจจัยอื่นๆที่มีผลเช่น เพศ เชื้อชาติ พันธุกรรม อ้วน และโรคตับอื่นร่วมเช่นไวรัสตับอักเสบบี ซี เป็นต้น

นอกจากนี้ลักษณะการดื่มแบบบินจ์ (Binge drinking) คือการดื่มสุราอย่างหนักภายในช่วงเวลาอันสั้นหรือการดื่มแบบ “เมาหัวราน้ำ” เช่นในผู้ชายดื่มตั้งแต่ 5 standard drinks ขึ้นไปหรือผู้หญิงดื่มตั้งแต่ 4 standard drinks ขึ้นไปในช่วงสั้นๆประมาณ 2 ชั่วโมง ทำให้ระดับแอลกอฮอล์ในเลือดสูงมากกว่า 0.08 g/dl อย่างรวดเร็ว มีผลต่อระบบต่างๆเช่น สมอง ความจำ สติ ความดันโลหิต หัวใจ เสี่ยงต่ออุบัติเหตุและอาชญากรรมต่างๆ และยังทำให้เสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบเฉียบพลัน และตับวายเฉียบพลันในโรคตับเรื้อรัง (Acute-on-chronic liver failure) ซึ่งมีโอกาสเสียชีวิตสูง

สำหรับตอนต่อไป กล่าวถึงการดำเนินโรคของโรคตับจากแอลกอฮอล์ และแนวการรักษา โปรดติดตามนะคะ

เอกสารอ้างอิง

1. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol 2018;69:154-181.
2. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71:306-333.
3. https://www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/binge-drinking.htm