แนวทางการรักษา Portal Hypertension ในผู้ป่วย Cirrhosis: Update 2026

รศ.นพ.ศิษฏ์ ศิรมลพิวัฒน์

วิทยาลัยแพทยศาสตร์นานาชาติจุฬาภรณ์ และคณะแพทยศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์

Esophageal varices (EV) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วย cirrhosis ที่มี portal hypertension (30% ใน compensated cirrhosis และ 80% ใน decompensated cirrhosis) อัตราการเกิด EV ขึ้นมาใหม่นั้นประมาณ 7-8% ต่อปีและอัตราการเปลี่ยนจาก small เป็น large EV ประมาณ 10-12% ต่อปี สำหรับการเกิด bleeding จาก EV นั้นพบได้ 10-15% ต่อปีขึ้นกับระยะของ cirrhosis, ขนาดของ EV และการตรวจพบ red wale marks การเกิด EV ในผู้ป่วยโรคตับแข็งนั้นเป็นการบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมี hepatic venous pressure gradient (HVPG) ≥ 10 mmHg (หรือเรียกว่า clinically significant portal hypertension, CSPH) ซึ่งสัมพันธ์ไปกับการเพิ่มขึ้นของโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆด้วย เช่น ascites, hepatic encephalopathy หรือ hepatocellular carcinoma

แนวทางการรักษา portal hypertension ในผู้ป่วย cirrhosis

แนวทางในการรักษา portal hypertension ด้วยยากลุ่ม non-selective beta-blockers (NSBBs) ในผู้ป่วย cirrhosis ได้เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม จากการให้เริ่มยา NSBBs เฉพาะในผู้ป่วยที่มี high-risk esophageal varices เท่านั้น เป็นการให้เริ่มยา NSBBs ในผู้ป่วย cirrhosis ทุกรายที่มีภาวะ CSPH ซึ่งเป็นคำแนะนำที่อ้างอิงจากการศึกษา Predesci ซึ่งเป็น randomized, double-blinded, multicenter study ในผู้ป่วย cirrhosis ที่ยังไม่มี  high-risk varices  แต่มี CSPH (วัดจากค่า HVPG)  จำนวน 201 ราย โดยพบว่าการรักษาด้วยยา NSBBs นั้นสามารถป้องกันการเกิด first decompensation ครั้งแรกและการเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยมีค่า hazard ratio = 0.51 โดยเฉพาะการเกิด ascites ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วย compensated cirrhosis โดยมีค่า hazard ratio = 0.42

ความสำคัญของการวินิจฉัย CSPH

จากการเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาดังกล่าวทำให้การวินิจฉัยภาวะ CSPH ในผู้ป่วยตับแข็งระยะเริ่มต้นจึงมีความสำคัญในทางคลินิก ซึ่งในทางปฏิบัตินั้นการวัด HVPG เพื่อวินิจฉัย CSPH ในผู้ป่วยโรคตับแข็งทุกรายเป็นสิ่งที่เป็นไปไม่ได้ ทำให้มีคำแนะนำให้ประเมินภาวะ CSPH ด้วยการใช้ non-invasive tests ต่างๆ โดยวิธีที่มีข้อมูลสนับสนุนมากที่สุด และทำได้ง่ายในทางเวชปฏิบัติ ได้แก่ การตรวจวัดค่า liver stiffness measurement ด้วยเครื่องมือ vibration-controlled transient elastography (VCTE)  ร่วมกับการตรวจระดับของ platelet count โดยมีแนวทางดังนี้

• หากค่า LSM≤15 kPa และระดับเกล็ดเลือด≥ 150×10⁹ มม.³ สามารตัดภาวะ CSPH ออกได้ ในผู้ป่วยโรคตับแข็งจากทุกสาเหตุ โดยมีค่า negative predictive value มากกว่า  95%
• หากค่า LSM≥25 kPa สามารถให้การวินิจฉัย CSPH ได้เลย ยกเว้นในผู้ป่วย metabolic-dysfunction associated steatotic liver disease (MASLD) ที่มี obesity (BMI≥ 30 kg/m²) ร่วมด้วย โดยมีค่า positive predictive value สูงถึง 95-100%
• อ้างอิงจาก Anticipate model หากค่า LSM อยู่ระหว่าง 20-25 kPa ร่วมกับระดับเกล็ดเลือด<150×10⁹ มม.³ หรือค่า LSM อยู่ระหว่าง 15-20 kPa ร่วมกับระดับเกล็ดเลือด <110×10⁹ มม.³  มีโอกาสพบภาวะ CSPH อย่างน้อยร้อยละ 60 ยกเว้นในผู้ป่วย MASLD ที่มี obesity ร่วมด้วย

ข้อจำกัดในผู้ป่วย obese MASLD เกิดจากการที่ค่า LSM นั้น overestimate ค่า HVPG ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้การประเมิน CSPH แนะนำให้ทำโดยอ้างอิงจาก Anticipate-NASH model ซึ่งประกอบไปด้วยข้อมูล 3 ตัวแปรได้แก่ 1). ค่า LSM 2). ระดับ platelet count และ 3). BMI ของผู้ป่วย โดยสามารถคำนวนได้ทาง website: https://www.bcn-liverhuvh.com/resources

การตรวจวิธีอื่นที่สามารถนำประกอบเพื่อประเมินภาวะ CSPH ในรายที่ผลการตรวจอยู่ใน intermediate zone ได้แก่ spleen stiffness measurement (SSM) โดยแนะนำให้ตรวจโดยเครื่อง spleen-dedicated VCTE  ซึ่งใช้ probe 100 Hz ต่างจากการตรวจ VCTE ทั่วไปซึ่งใช้ probe 50 Hz

ในกรณีที่ไม่สามาถตรวจ LSM ได้ เช่น ในสถานพยาบาลที่ไม่มีเครื่องตรวจ VCTE อาจพิจารณาการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้นหรือ esophagogastroduodenoscopy (EGD) เพื่อคัดกรอง esophageal varices  ซึ่งหากตรวจพบ varices หรือหากตรวจพบ portosystemic collaterals จากการตรวจทางรังสีวิทยา  หรือหากตรวจพบ ascites ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วงว่าเป็น portal hypertension-related ascites ก็เป็นหลักฐานทางคลินิกที่แสดงว่าผู้ป่วยรายนั้นมีภาวะ CSPH แล้ว

การรักษาด้วย NSBBS ในผู้ป่วย cirrhosis ที่มี CSPH

จากข้อมูลการศึกษาในปัจจุบัน ยา NSBBs ที่แนะนำเป็นทางเลือกแรกในผู้ป่วย cirrhosis ที่มี CSPH เพื่อป้องกันการเกิด first decompensation ได้แก่ carvedilol เนื่องจากให้ผลการรักษาที่ดีกว่า traditional NSBBs (propranolol) เนื่องจากมีฤทธิ์ anti-α-adrenergic activity ร่วมด้วย โดยแนวทางในการบริหารยามีดังนี้

ยา	ขนาดยาเริ่มต้น	การปรับยา	ขนาดยาสูงสุด	เป้าหมาย	ผลข้างเคียงที่พบบ่อย
Carvedilol	6.25 มก. วันละ 1 ครั้ง	เพิ่มเป็น 6.25 มก. วันละ 2 ครั้ง หลังจากผ่านไป 3 วัน	12.5 มก./วัน (สามารถให้ขนาดสูงกว่านี้ถ้ามีข้อบ่งชี้อื่น เช่น hypertension)	ไม่ปรับตาม HR  โดยค่า SBP≥90 mmHg
Propranolol	20-40 มก. วันละ 2 ครั้ง	เพิ่มยาทุก 2-3 วันจนกว่าจะถึงเป้าหมาย	160 มก./วัน หากมี ascites และ 320 มก./วัน หากไม่มี ascites	HR 55-60 ครั้งต่อนาที โดยค่า SBP≥90 mmHg	Fatigue, bradycardia, dyspnea, orthostasis, hypotension, constipation

โดยเมื่อเริ่มการรักษาด้วย NSBBs แล้วก็ไม่มีความจำเป็นในการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้นเพื่อคัดกรอง esophageal varices อีก อย่างไรก็ดีในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามหรือเกิดผลข้างเคียงจากยากลุ่ม NSBBs ควรพิจารณาส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้นและหากตรวจพบ high-risk varices แนะนำรักษาโดยการทำ endoscopic variceal ligation (EVL) หรือแนะนำติดตาม EGD ทุก 2-3 ปี หากตรวจไม่พบ varices หรือทุก 1-2 ปีหากตรวจพบ small varices หรือแนะนำ EGD ทันทีเมื่อผู้ป่วยเกิดอาการ decompensation

การรักษาภาวะ acute bleeding EV

สำหรับการรักษา acute bleeding EV นั้นไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลมากนักจากเดิม โดยสามารถวินิจฉัยโดยการตรวจ EGD พบลักษณะใดลักษณะหนึ่งต่อไปนี้ 1). active bleeding from EV 2). พบ white nipple หรือ adherent clot ที่ EV หรือ 3). ตรวจพบ EVโดยที่ไม่พบสาเหตุอื่นที่สามารถอธิบายการสาเหตุของการมีเลือดออกได้ การรักษาประกอบไปด้วย

• การดูแลทั่วไป ผู้ป่วยที่มี hepatic encephalopathy ควรได้รับการทำ endotracheal intubation เพื่อป้องกัน aspiration สำหรับการให้ blood transfusion ควรพิจารณาตามความจำเป็นในแต่ละรายโดยรักษาระดับของ hemoglobin 7-9 g/dL ยกเว้นในผู้ป่วยที่มี cardiovascular disorders หรือ ongoing bleeding รวมทั้งหลีกเลี่ยงการแก้ไข thrombocytopenia หรือ coagulopathy โดยไม่จำเป็น
• การรักษาด้วยยากลุ่ม vasoactive drugs ซึ่งออกฤทธิ์ทำให้เกิด splanchnic vasoconstriction ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ terlipressin, somatostatin และ octreotide โดยควรเริ่มทันทีที่สงสัยภาวะ bleeding EV โดยระยะเวลาของการให้ยากลุ่มนี้เท่ากับ 2-5 วัน
• การให้ antibiotic prophylaxis เป็นระยะเวลา 5-7 วัน โดยให้ oral norfloxacin 400 mg ทุก 12 ชม. หรือในรายที่เป็น advanced cirrhosis หรือได้ quinolone prophylaxis หรือในรพ.ที่มี prevalence ของ quinolone-resistant bacterial infections สูงนั้นพบว่าการให้ iv ceftriaxone 1 g วันละ 1 ครั้งพบว่าได้ผลดีกว่า
• ผู้ป่วยควรได้รับการทำ endoscopic treatment ด้วยการทำ  EVL ภายในระยะเวลา 12 ชม.
• ในผู้ป่วยที่ยังมี ongoing bleeding หลังได้รับการรักษาหรือเกิด rebleeding ในระยะเวลา 5 วันแรกจัดอยู่ในกลุ่ม treatment failure หากอาการไม่รุนแรงสามารถพิจารณา endoscopic treatment อีก 1 ครั้ง แต่ในรายที่อาการรุนแรงควรรักษาด้วย rescue therapies ได้แก่  Balloon tamponade (การใส่ Sengstaken-Blakemore tube) หรือ self-expandable esophageal stent หรือ transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) หรือ portocaval shunt surgery
• มีการศึกษาว่าการทำ preemptive หรือ early TIPS หลังจากการทำ EVL ในครั้งแรกให้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสสูงต่อ treatment failure (Child B with active bleeding หรือ Child C ที่ score 10-13) สามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ อย่างไรก็ตามการรักษาวิธีนี้ขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษาและทรัพยากร
• หลังจากผู้ป่วยเกิด bleeding EV โอกาสการเกิด rebleeding สูงถึง 60% ภายใน 2 ปีแรก จึงมีความจำเป็นต้องให้การรักษาเพื่อป้องกันการเกิด rebleeding โดยการรักษาด้วย combination NSBBs (carvedilol หรือ propranolol) + EVL (ทุก 1-4 สัปดาห์จนกว่า EV จะหายไป) ได้ผลดีที่สุด โดยควรเริ่มการรักษาทันทีหลังจากผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะ acute bleeding จนดีขึ้นแล้ว
• ในรายที่ไม่สามารถให้ยา NSBBs ได้ หรือไม่สามารถทำ EVL ได้  แนะนำให้รักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพียงวิธีเดียว
• สำหรับผู้ป่วยที่ยังเกิดเลือดออกซ้ำหลังจากการรักษาดังกล่าว (failure secondary prophylaxis) แนะนำให้รักษาด้วย TIPS หรือ portosystemic shunt surgery

สรุป

  แนวทางการดูแล portal hypertension ในผู้ป่วย cirrhosis ได้เปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะแนวคิดการเริ่มยากลุ่ม NSBBs ในผู้ป่วยที่มีภาวะ clinically significant portal hypertension (CSPH) แม้ยังไม่มี high-risk varices ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อป้องกันการเกิด decompensation ตั้งแต่ระยะเริ่มต้นของโรค

การประเมิน CSPH ด้วย non-invasive tests เช่น liver stiffness measurement ร่วมกับ platelet count มีบทบาทสำคัญในเวชปฏิบัติ และช่วยให้สามารถเริ่มการรักษาได้เร็วขึ้นโดยไม่ต้องพึ่งพาการวัด HVPG ในผู้ป่วยทุกราย

ภายในปี 2569 นี้จะมีการประชุมและออกแนวทางการรักษา Baveno VIII ซึ่งน่าจะมีการปรับปรุงคำแนะนำบางประการเพิ่มเติม โดยทางสมาคมโรคตับแห่งประเทศไทยจะนำข้อมูลมานำเสนออีกครั้ง

เอกสารอ้างอิงหลัก

1. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C, Baveno VIIF. Baveno VII -Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-74.

2. Kaplan DE, Bosch J, Ripoll C, Thiele M, Fortune BE, Simonetto DA, Garcia-Tsao G. AASLD  practice guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2023.

3. Villanueva C, Albillos A, Genesca J, Garcia-Pagan JC, Calleja JL, Aracil C, et al. beta blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet.  2019;393(10181):1597-608.

ผลงานวิจัยนี้ทำการศึกษา แบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมในหลายสถาบันในประเทศไทย แสดงให้เห็นว่า การให้ยา octreotide 1 วันหลังการส่องกล้องรัดเส้นเลือดขอด (EVL) ในผู้ป่วยตับแข็งที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น ให้ผลควบคุมเลือดออกและอัตราเกิดเลือดออกซ้ำ “ไม่ด้อยกว่า” การให้ยาต่อเนื่อง 5 วัน ทั้งในช่วง 5 วันแรกและในระยะ 6 สัปดาห์ อีกทั้งยังช่วยลดความจำเป็นในการถ่ายเลือด ผู้ป่วยกลับมาทานอาหารได้เร็วขึ้น และลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล

ขอเรียนเชิญท่านผู้สนใจรับชม BEST OF THASL 2025 ได้ที่นี่

https://youtube.com/playlist?list=PLTt9svrTM4Hp0fULJOc7dq1psLpdWpkGc&si=JDBXMvlaltIfqllI

Anuchit Suksamai, Sanpolpai Khaoprasert, Amnart Chaiprasert, Sakkarin Chirapongsathorn

ความสำคัญของปัญหา

การเจาะระบายน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะท้องมานปริมาณมากโดยไม่มีการให้อัลบูมินทดแทนทำให้เกิดการลดลงอย่างรวดเร็วของความดันในช่องท้องจนสามารถนำไปสู่การเกิดภาวะ Post paracentesis circulatory dysfunction (PPCD) ส่งผลให้เลือดไปที่ไตไม่เพียงพอ ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ท่อไตและเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันตามมา ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง

มีการศึกษาการใช้ดัชนีชี้วัดทางชีวภาพใหม่ (novel biomarker) คือ Tissue inhibitors of metalloproteinases-2 (TIMP2) และ insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP7) เป็นโปรตีนที่ถูกสร้างและหลั่งโดยเซลล์บุผิวไตของท่อไต ซึ่งพบปริมาณสูงขึ้นในปัสสาวะของผู้ป่วยที่ได้รับความเสียหายต่อเซลล์ท่อไต การศึกษาที่ผ่านมาพบว่าสามารถใช้ดัชนีทางชีวภาพใหม่ในการพยากรณ์การเกิดภาวะไตวายฉับพลันเฉพาะในผู้ป่วยวิกฤต แต่ยังไม่มีข้อมูลการใช้ดัชนีชี้วัดทางชีวภาพใหม่ทั้งสองนี้ในผู้ป่วยตับแข็งมาก่อน

วัตถุประสงค์

เพื่อประเมินว่า TIMP2 และ IGFBP7 ในปัสสาวะสามารถพยากรณ์ภาวะไตวายเฉียบพลัน ภายหลังการเจาะระบายน้ำในช่องท้องปริมาณปานกลางไม่เกิน 5 ลิตรได้หรือไม่

ผลการศึกษา

• การศึกษาทดลองแบบสุ่ม (Randomized controlled trial) โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่ได้รับการเจาะระบายน้ำในช่องท้องปริมาณ 3 ลิตร จำนวน 29 ราย และกลุ่ม 5 ลิตร จำนวน 25 ราย มีการตรวจวัดระดับ TIMP2 และ IGFBP7 ในปัสสาวะก่อนและหลังการเจาะน้ำระบายช่องท้อง และติดตามเป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์
• กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะระบายน้ำปริมาณ 5 ลิตร มีอุบัติการณ์ของดัชนีชี้วัดทางชีวภาพใหม่ที่บ่งชี้การบาดเจ็บของท่อไตสูงขึ้นโดยพิจารณาจากค่า TIMP2.IGFBP7/1000 ในปัสสาวะที่สูงกว่า 2 นอกจากนี้พบการเพิ่มขึ้นของระดับ TIMP2 และการเพิ่มขึ้นของระดับ TIMP2 ต่อครีอะตินินในปัสสาวะ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการเจาะระบายน้ำปริมาณ 3 ลิตร อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
• ค่า TIMP2.IGFBP7/1000 ในปัสสาวะที่สูงกว่า 2 สามารถช่วยทำนายการเกิดความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต (hemodynamic event) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.002) โดยมีค่า area under ROC curve (AUC) เท่ากับ 0.85
• ผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะน้ำไม่ถึง 5 ลิตร พบภาวะไตวายฉับพลันร้อยละ 12 ภายใน 2 สัปดาห์ และพบมีการลดลงของอัตราการกรองไต (GFR) ใน 12 สัปดาห์ ร้อยละ 56

ข้อจำกัดของการศึกษา

• การศึกษานี้จำกัดเฉพาะผู้ป่วยนอกที่มีภาวะตับแข็งและท้องมานเท่านั้น ผลการศึกษาอาจไม่สามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยโรคตับแข็งทุกรายได้ เช่น ภาวะตับวายเฉียบพลันในผู้ป่วยตับแข็งเรื้อรัง (acute-on-chronic liver failure)
• ยังไม่มีข้อมูลการตรวจ TIMP2 และ IGFBP7 ในผู้ป่วยโรคตับแข็งที่ได้รับการเจาะระบายน้ำในช่องท้องมากกว่า 5 ลิตร

สรุป

ผู้ป่วยที่ได้รับการเจาะระบายน้ำในช่องท้องปริมาณไม่เกิน 5 ลิตรมีการเปลี่ยนแปลงของระดับ TIMP2 และ IGFBP7 ในปัสสาวะ แสดงให้เห็นว่าการเจาะระบายน้ำในช่องท้องในปริมาณไม่เกิน 5 ลิตร ก็อาจทำให้เกิดภาวะการบาดเจ็บที่ท่อไตในผู้ป่วยตับแข็งที่มีภาวะท้องมานได้