*หากท่านต้องการดาวน์โหลดใบสมัครกรุณาคลิกที่นี่ (Download PDF file)


ใบสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพ
สมาคมโรคตับแห่งประเทศไทย


วันที่ 17 ธันวาคม 2561

ข้าพเจ้าขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกตลอดชีพของ  “สมาคมโรคตับแห่งประเทศไทย”
โดยรับรองว่าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับและระเบียบของสมาคมฯทุกประการ 

รายละเอียดของข้าพเจ้ามีดังนี้

1. รายละเอียดทั่วไป
แพทย์หญิง
:
First Name /
Last Name
:
วัน เดือน ปีเกิด :
เชื้อชาติ :
สัญชาติ :
คุณวุฒิ :
ตำแหน่งทางวิชาการ :

2. สถานที่ทำงาน
เลขที่ :
ตรอก/ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
โทรสาร :

3.สถานที่จัดส่งเอกสาร
กรุณาส่งไปที่ :

เลขที่ :
ตรอก/ซอย :
ถนน :
ตำบล/แขวง :
อำเภอ/เขต :
จังหวัด :
รหัสไปรษณีย์ :
โทรศัพท์ :
โทรสาร :

เพื่อประโยชน์ในการรับข่าวสาร กรุณาระบุ
โทรศัพท์มือถือ :
อีเมล์ :

4. ผู้รับรองในการสมัครสมาชิกของสมาคมฯ (สมาชิกสามัญ) อย่างน้อย 3 คน คือ
1.)
2.)
3.)

การสมัครสมาชิกสมาคมโรคตับแห่งประเทศไทย
1. ใบสมัครสมาชิกฯ
2. ค่าสมัครสมาชิกฯ (ตลอดชีพ)จำนวน  1,000.00 บาท

พร้อมกันนี้ ข้าพเจ้าจักชำระเงินเป็นค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ เป็นเงิน 1,000.00 บาท (=หนึ่งพันบาทถ้วน=)    
ซึ่ง ข้าพเจ้ามีความประสงค์ที่จะชำระเป็น  
เช็คธนาคาร สาขา
         เลขที่ ลงวันที่


ลงชื่อ       


หมายเหตุ: ในการสมัครสมาชิกจะสมบูรณ์ต่อได้ผ่านมติที่ประชุมของกรรมการสมาคมฯแล้วเท่านั้น



ป้อนตัวหนังสือที่เห็นในภาพ







22-24 มิถุนายน 2561
APASL STC on HBV,Taipei,Taiwan
@ Taipei,Taiwan
28-30 มิถุนายน 2561
APACC 2018, Hong Kong
@ Hong Kong
6-8 กรกฎาคม 2561
GIHep Singapore 2018, Singapore
@ Singapore
 
Visitors